填表人 ： 联系电话 ： 填表时间： 年 月 日
北京市学生儿童按病种付费信息反馈表（区县新农合管理中心）
单位（盖章）： 年 月 日至 年 月 日
姓名
| 性别
| 年龄
| 户口所在区县
| 身份证号码
| 诊断（分组）/阶段
| 试点费用
| 其他费用
| 其它
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住院总金额（元）
| 补偿金额（元）
| 总金额（元）
| 补偿金额（元）
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填表人 ： 联系电话 ： 填表时间： 年 月 日
北京市学生儿童按病种付费信息反馈表（区县民政局）
单位（盖章）： 年 月 日至 年 月 日
序号
| 姓名
| 性别
| 户口所在区县
| 身份证号码
| 救助类别
| 住院总金额（元）
| 定额收费标准（元）
| 救助金额（元）
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合计
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填表人 ： 联系电话 ： 填表时间： 年 月 日
北京市学生儿童按病种付费信息反馈表（区县人力社保局）
单位（盖章）： 年 月 日至 年 月 日
姓名
| 性别
| 户口所在区县
| 身份证号码
| 诊断（分组）/阶段/
| 住院总金额（元）
| 定额收费标准（元）
| 救助金额（元）
| 其它
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