| 北京市卫生局、市人力资源和社会保障局、市民政局、市财政局关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知 |
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金额（元） | | 支付比例 | | |
| 出院诊断（分组/阶段） | | 医疗救助支付金额（元） | | 支付比例 | | | 开户银行 | | | 开户单位 | | | 银行账号 | | | 试点医院相关临床科室 | 试点医院医保办 | | 经办人员 （签字） | | | 科室（公章） | 经办人员（签字） | | （公章） | | 联系电话 | | | 年 月 日 | 联系电话 | | 年 月 日 |
注：此表由试点医院填写
附件5：
北京市学生儿童按病种付费信息反馈表（试点医院）
单位（盖章）： 年 月 日至 年 月 日
姓名
| 性别
| 年龄
| 户口所在区县
| 身份证号码
| 诊断（分组）/阶段
| 入院日期
| 出院日期
| 住院天数
| 出院转归
| 住院总金额（元）
| 垫付金额（元）
| 个人负担金额（元）
| 其它
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