| 北京市卫生局、市人力资源和社会保障局、市民政局、市财政局关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知 |
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区（县）民政部门审批意见
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经办人签字： 盖章 年 月 日
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注：1、在所患病种对应处打“∨”。
2、白血病患者要明确诊疗阶段和次数。
3、定点医疗机构应审核民政救助对象所持证件有效期并在表格相应处打“∨”。
附件4：
北京市学生儿童按病种付费信息汇总表
| 患者姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | 年龄 | | | 户口所在区（县） | | 户口所在街道（乡镇） | | | 家庭住址 | | | 新型农村合作医疗证号/社会保障卡号 | | 身份 证号 | | | 民政部门救助类别 | 城市低保
（含困难补助对象） | 农村低保
（含农村五保） | 城市低收入 | 农村低收入 | 是否符合试点病种要求 | | | | | | | | 监护人姓名 | | 电话 | | 身份证号 | | | 初步诊断 | | | 住院号 | | 本次住院总费用（元） | | | 科室及床位号 | | 患者实际自付费用（元） | | 自付比例 | | | 入-出院日期 | | 定额标准（元） | | | 住院天数 | | 出院 转归 | | 新农合/医保支付
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