定

点

医

院

意

见

患者姓名

性别

年龄

身份证号码

户口所在地

合作医疗证号/社会保障卡号

民政部门救助类别

城市低保对象
　　（含困难补助人员）

农村低保对象
　　（含农村五保）

城市低收入

农村低收入

监护人姓名

监护人身份证

患者或监护人电话

所患病种

急性淋巴细胞白血病

急性早幼粒细胞白血病

先天性房间隔缺损

先天性室间隔缺损

先天性动脉导管未闭

先天性肺动脉瓣狭窄

疾病诊疗阶段：　　　　　　　　 医生签字：　　　　　 年　月　日

医保办意见：　　　　　　　

经办人签字 ：　　　　　　　盖章：　　　　　年　　月　　 日

个人申请

患者　　　　　 因患　　　　　　　疾病，申请在　　　　　　　　　　医院进行按病种付费治疗。

本人签字（监护人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

区（县）新农合管理中心（办公室）/人力社保局审批意见

经办人签字：　　　　　　　 盖章　　　　　年　　月　　 日