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制表单位：深圳市药品监督管理局
电话：0755-83193978 传真：83193978
网址：http：//www.szadr.gov.cn/
电子邮箱：szadr@szda.gov.cn
报告表编号：□□□□□□□□□□□□□□□□
报告单位类型：医疗卫生机构□ 生产企业□ 个人□
报告单位名称：
报告人电话：
患者（消费者）姓名：
性别：男□女□
出生日期： 年 月 日
民族：
体重（kg）：
通信地址：
邮编：
联系电话：
其它接触物：
既往过敏病史：
不良反应发生日期： 年 月 日
使用后 （时间单位） 出现（部位） 反应
不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：
如有病历资料则需填写
主诉及现病史
临床表现
主观症状
皮损形态
严重程度
初步诊断：
初步诊断日期： 年 月 日
化妆品1
怀疑
□
并用
化妆品名称
类别
生产厂家
电话
保质期
生产批号
批准文号
卫生许可证号
备案号
经营企业
斑贴试验
斑贴日期
其它测试
其它测试结果
化妆品2
备注：
