工地名称

工程地点

施工许可证编号

临时施工许可文号

项目安全监督站

监 督 号

建设单位

（代建单位）

监理单位

施工单位

安全生产许可证号

项目经理

建造师注册证号

总监理工程师

监理工程师注册证号

参建单位

单位名称

参建内容

工作量

项目概况

工程类型

结构类型

工程造价

　　　　 （万元）

建筑面积

　　　（平方米）

层数（地上）

层数（地下）

进度计划

基础（±0以下）

开始日期　　　　　　 计划完成日期

主体（±0以上）

开始日期　　　　　　 计划完成日期

安装装饰

开始日期　　　　　　 计划完成日期

项目提供的资料内容

序号

材 料 名 称

页数

份数

1

广州市建筑工地创建安全文明施工样板工地备案表

2

施工单位中标通知书

3

监理单位中标通知书

4

参建单位施工合同

5

《建筑工程施工许可证》或临时施工许可批文

6

《建设工程安全监督申报表》或监督通知书

7

《涂泥渣土排放证》

8

项目经理注册建造师证及安全培训证（B证）

9

专职安全员安全生产考核合格证

10

项目总监注册执业资格证

申报单位意见

施工单位：

年　 月　 日　

　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

监理单位：

年　 月　 日　

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

参建单位意见

参建单位1：

年　 月　 日

（盖章）

参建单位2：

年　 月　 日

（盖章）

参建单位3：

年　 月　 日

（盖章）

申报单位需说明事项

施工阶段评审

检评组

阶段评分

检评分

安监站

阶段评分

综合分

1

基础施工阶段

1

基础施工阶段

2

结构施工阶段

2

结构施工阶段

3

装饰安装阶段

3

装饰安装阶段

最

终

评

审

评分表

施工安全评价：

评价书

施工安全评价

文明施工评价：

文明施工评价

终止评审记录：

评选工作办公室审定意见：

年　 月　 日

评选领导小组审定意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　 月　 日