抽样编号

抽样目的

抽样方式

样品名称

注册商标

规格型号

标示含量

剂　　型

生产日期

或 批 号

抽样基数

抽样地点

产品来源

年 销 额

受检单位

名　　称

电话/传真

通讯地址

邮　　编

法定代表人

电话：

联 系 人

生产单位

名　　称

电话/传真

通讯地址

邮　　编

登记证号

许可证或生

产批准证书号

产品标准号

企业性质

企业规模

年总产量

备　 注

整个抽样过程均在我们的陪同下完成，以 上所填各项真实无误，抽样方法正确，样品具有代表性、真实性和公正性。

被检单位（盖章）：

陪同代表（签字）：

　　　　　　　　　年　　 月　　 日

按有关抽样标准和本次检验实施细则的要求完成全部抽样工作。严守质检纪律，保证样品具有代表性、真实性和公正性，对抽样单填写和样品确认无误。

抽样单位（盖章）：

抽样人：　　　　　

　　　　　　　　年　　　月　　　日