产权单位

（必须提供具有法律效应相关资料）

场所名称

　　　　　　　 （公章）

法定代表人

地　　址

联系人

备案开场日期

联系电话

场所是否外包

场所若对外承包需提供

1、产权人委托和授权申请书，以及法律责任说明书；

2、产权证明；3、承包合同；4、承包人资质情况说明

开场形式

□提供游泳健身服务　□培训　□表演竞赛　 （选择打√）

救生人员

（附本年度上岗人员证件复印件）

医护人员

附本年度医师资质

复印件

游泳教员

（附本年度上岗人员证件复印件）

安全措施方案

（附本年度本场所安全应急方案一套）

办理保险

附保险合同复印件

从业人员

（另附：姓名、身份证号、住址、工作职责、从业人员健康证）

其他登记所需提供的相关材料

可另附纸说明

本场所对照《国家标准GB19079.1-2003》自查情况说明

体育部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）　　年　　月　　日

备注：