企业名称

法定代表人

注册资金

万元

是否上市公司

□是□否

上市公司代码

上市地点

企业性质

□国有企业　□民营企业　□中外合资企业　□外商独资企业　□其它

企业资质情况

□国家“千人计划”或省“双创计划”资助对象创（领）办　□省“科技企业家培育工程”培育对象、省“333工程”培养对象、省“产业教授”创（领）办　　□承担省科技成果转化资金　□省高层次人才创新创业企业类基地　□拥有企业院士工作站、博士后科研工作站、研究生工作站、技术中心、工程中心或工程技术研究中心　□创新型企业　□高新技术企业　□民营科技企业（以上均需为国家或省认定的）

企业所属

产业领域

□新能源　 □新材料　 □生物技术和新医药　 □节能环保

□软件和服务外包　　　□物联网和新一代信息技术　　□电子信息

□光机电一体化　 □现代农业　 □文化产业　 □其它

所处创新创业载体

□高层次人才创新创业基地　　□高新技术产业开发区（园）

□高新技术特色产业基地　　　□高新技术创业服务中心

□大学科技园　 □软件园　　 □留学人员创业园

□科技创业园　 □其它　　　 （上述载体均需省级以上）

是否获省科技成果转化项目资助

□是□否

获资助年份

资助金额（万元）

是否为国家“千人计划”、省“双创计划”

人才所创（领）办

□是□否

“千人计划”

人才姓名

“双创计划”

人才姓名

近三年来承担市级以上科技计划项目情况

项目名称及编号

立项批准部门

1、

2、

3、

高新技术产品获奖情况

产品名称

奖项名称

获奖时间

颁奖部门

1、

2、

3、

科技投入与效益情况

2010年

2011年（预计）

销售收入

万元

万元

实现利税

万元

万元

研发投入

万元

万元

年薪（万元）

股　权

绩效提成

（在企业研究开发项目情况以及企业对创新博士支持情况，限500字内）

创新博士本人签字：　　　　　　　　　单位负责人签字：

单位盖章

年　　月　　日