专家签名：
检查时间：2011年
月
日
附表3.4-3.5
临床科室病历检查操作表2
省（自治区、直辖市）
中医医院
序号
| 科室
| 病历号
| 指标3.4.1
| 指标3.4.2
| 指标3.4.3
| 指标3.4.4
| 指标3.5.1
|
入院记录
四诊资料
| 首次病程
理法方药
| 病程记录
体现理法方药
| 中医方药
记录格式
| 辨证使用
中成药
|
1
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
2
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
3
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
4
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
5
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
6
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
7
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
8
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
9
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
10
| | | 完整（ ） 不完整（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 一致（ ） 不一致（ ）
| 符合（ ） 不符合（ ）
| 有（ ） 无（ ）
|
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
附表3.4.5
门诊中药饮片处方检查记录表
省（自治区、直辖市）
中医医院
序号
| 患者姓名
| 指标3.4.5（0.5分／张）
处方格式、书写
| 扣分原因
| 序号
| 患者姓名
| 指标3.4.5（0.5分／张）
处方格式、书写
| 扣分原因
|
1
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 11
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
2
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 12
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
3
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 13
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
4
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 14
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
5
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 15
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
6
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 16
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
7
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 17
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
8
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 18
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
9
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 19
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
10
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
| 20
|
| 符合（ ）不符合（ ）
|
|
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
附表3.4.6
电子病历检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）
__________中医医院
序号
| 检查记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
1
| 电子病历管理部门： 有（ ） 无（ ）
专职人员：配备（ ）未配备（ ）
| 未成立电子病历管理部门扣5分；未配备专职人员，扣3分 。
| 5
| | |
2
| 电子病历系统符合《关于转发电子病历系统功能规范（试行）的通知》相关要求
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
| 电子病历系统不符合要求，酌情扣分。
| 2
| | |
3
| 电子病历内容符合要求
电子病历1：符合（ ） 不符合（ ）
电子病历2：符合（ ） 不符合（ ）
电子病历3：符合（ ） 不符合（ ）
| 电子病历内容不符合要求，每份扣1分。
| 3
| | |
说明：1．对中医电子病历试点医院进行检查。2．实地考察并抽查3份住院电子病历。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
3.5
临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）
__________中医医院
指标
| 检查记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
3.5.1
| 辨证使用中成药详见附表3.4-3.5《临床科室病历检查操作表2》
| 未辨证用药，每种扣1分。
| 10
| | |
3.5.2
| 门诊用药配伍、联合用药
合理（ ）张 不合理（ ）张
详见附表3.5.2-3.5.3《门诊中成药处方检查记录表》
| 有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.5分
| 10
| | |
3.5.3
| 中成药用法用量
正确（ ）张 不正确（ ）张
详见附表3.5.2-3.5.3《门诊中成药处方检查记录表》
| 用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.5分。
| 10
| | |
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
附表3.5.2-3.5.3
门诊中成药处方检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）
__________中医医院
序号
| 患者姓名
| 指标3.5.2
（0.25分／张）
| 指标3.5.3（0.25分／张）
| 序号
| 患者姓名
| 指标3.5.2
（0.25分／张）
| 指标3.5.3（0.25分／张）
|
用药配伍
| 联合用药
| 药物用法用量
| 用药配伍
| 联合用药
| 药物用法用量
|
1
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 11
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
2
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 12
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
3
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 13
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
4
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 14
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
5
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 15
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
6
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 16
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
7
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 17
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
8
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 18
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
9
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 19
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
10
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
| 20
|
| 合 理（ ）
不合理（ ）
| 符 合（ ）
不符合（ ）
| 正 确（ ）
不正确（ ）
|
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
3.6-3.7
临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）
__________中医医院
指标
| 检查记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
3.6
| 详见附表3.6《临床科室中医类别医师考核记录表》
| 学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣3分；方剂未掌握，扣3分；其他人员技术未掌握，每人扣2分；方剂未掌握，每人扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2分）。
| 15
| | |
3.7
| 详见附表3.7《中医诊疗设备配备情况检查记录表》
| 中医诊疗设备配置未达17种，不得分；每少1种，扣1分；设备未使用，每1种扣1分。
| 10
| | |
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
附表3.6
临床科室中医类别医师考核记录表（一）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（1）
序号
| 考核人员信息
| 考核要点
| 考核记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 访谈结论
|
1
| 姓名：
职务：学科带头人或科室负责人
职称：
| 中医诊疗技术操作情况（抽查一项）。
|
| 学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣3分；方剂未掌握扣3分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2分）。
| 6
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
本科常用方剂掌握情况。
|
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
2
| 姓名：
职称：
| 中医诊疗技术操作情况（抽查一项）。
|
| 其他人员技术未掌握，扣2分；方剂未掌握扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2.5分）。
| 4.5
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
本科常用方剂掌握情况。
|
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
3
| 姓名：
职称：
| 中医诊疗技术操作情况（抽查一项）。
|
| 4.5
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
本科常用方剂掌握情况。
|
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等11个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
附表3.6
临床科室中医类别医师考核记录表（二）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（2）
序号
| 考核人员信息
| 考核要点
| 考核记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 访谈结论
|
1
| 姓名：
职务：学科带头人或科室负责人
职称：
| 中医诊疗技术操作情况（抽查一项）。
|
| 学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣3分；方剂未掌握扣3分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2分）。
| 6
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
本科常用方剂掌握情况。
|
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
2
| 姓名：
职称：
| 中医诊疗技术操作情况（抽查一项）。
|
| 其他人员技术未掌握，扣2分；方剂未掌握扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2.5分）。
| 4.5
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
本科常用方剂掌握情况。
|
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
3
| 姓名：
职称：
| 中医诊疗技术操作情况（抽查一项）。
|
| 4.5
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
本科常用方剂掌握情况。
|
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等11个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日附表3.7 中医诊疗设备检查记录表
省（自治区、直辖市）
中医医院
序号
| 检查记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
1
| 配备中医诊疗设备数量（ ）种。
| 中医诊疗设备配置未达17种，不得分；每少1种，扣1分。
| 10
|
| |
2
| 科室
| 抽 查 设 备 名 称
| 使 用 情 况
| 抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。设备未使用，每1种扣1分。
| |
| | | |
| | | |
| | | |
注： 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考《
国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知》（国中医药办函〔2009〕116号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
3.8
临床科室建设检查记录表
省（自治区、直辖市）
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
3.8.1
| 开展中医诊疗技术项目（ ）项
| 每少1项，扣1分。
| 5
|
| |
3.8.2
| 2010年门诊总人次（ ）人次
2010年非药物中医技术治疗人次（ ）人次
2010年非药物中医技术治疗人次数/门诊总人次数（ ）%
| 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%，每低于标准1个百分点，扣1分。
| 5
|
| |
抽
查
情
况
| 科室名称
| 2010年门诊人次数
|
针 灸 科
|
|
推拿按摩科
|
|
理疗康复科
|
|
其他（请注明）
|
|
合 计
|
|
注：1. 中医诊疗技术项目是指《
全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。
2. 抽查的针灸科、推拿科、理疗康复科、其他2010年门诊人次数合计为2010年非药物中医技术治疗人次数。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
3.9
临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）
__________中医医院
指标
| 检查记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
3.9.1
| 医疗机构中药制剂
有（ ）无（ ） 数量（ ）种
已生产（ ）种 未生产（ ）种
| 常年应用的医疗机构中药制剂≥10种，无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣4分）。
| 7
| | |
3.9.2
| 门诊处方总数（ ）张
饮片、中成药、医院制剂处方数（ ）张
饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数（ ）%
饮片处方数（ ）张
饮片处方数/门诊处方数（ ）%
| 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数≥30%。每低于标准1个百分点，扣1分。
| 13
| | |
注： 1．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
2．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
3. 处方情况评价方法：查看2011年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
重点专科建设检查记录表
说明：
1．对每家医院的2个重点专科（专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。
2．各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科（专病）、省级中医药管理部门确定的重点专科（专病）、地市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病）、医院确定的重点专科（专病）。
3．国家中医药管理局重点专科协作组单位选查4.3项。
4．对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。
4.1
重点专科建设检查记录表（一）
_______省（自治区、直辖市）
__________中医医院
科室（1）
序号
| 检查情况
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
4.1.1
| 制定重点专科建设“十二五”发展规划
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
| 未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。
| 10
|
|
|
4.1.2
| 制定重点专科建设年度工作计划
2010年制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ）
与发展规划相符（ ） 不相符（ ）
2011年制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ）
与发展规划相符（ ） 不相符（ ）
| 未制定年度工作计划，每少一年扣5分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。
| 10
| |
|
4.1.3
| 制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
| 未制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣7分；部分落实，酌情扣分（最少扣3分，最多扣7分）。
| 15
| |
|
4.1.4
| 重点病种：确定（ ）未确定（ ）
重点病种居收治病种前列（ ）种，达不到（ ）种
重点病种中医药特色优势明显（ ）种，不明显（ ）种
| 未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣5分；确定的病种中医药特色优势不明显，酌情扣分。
| 15
| |
|
注：具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
专家签名______________ 检查时间：2011年____月____日
4.2
重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（一）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（1）
序号
| 检查记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
4.2.1
| 制定至少3个以上完善的常见病及重点病种的中医诊疗方案。
检查结果详见附表4.2.1《重点专科中医诊疗方案评价表》
| 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣5分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣3分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。
| 15
|
| |
4.2.2
| 访谈记录详见附表4.2.2《重点专科中医类别执业医师访谈记录表》
| 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣7分；其他医师未掌握，每人扣5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分，最多扣5分）。
| 15
|
| |
4.2.3
| 诊疗方案在临床中得到应用
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行施（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
| 未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分，最多扣3分）。
| 15
|
| |
4.2.4
| 每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行总结和分析 未评价（ ）评价不到位（ ）
| 未对中医治疗方法进行总结和分析，每个病种扣4分；总结、分析不到位，酌情扣分。
| 10
|
| |
专家签名______________ 检查时间：2011年____月____日
附表4.2.1
重点专科中医诊疗方案评价表（一）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（1）
病种诊疗方案名称
| 是否反映本专科特色
| 基本要素
| 合计得分
|
中西医病名
| 诊断
| 治疗
| 疗效评价
|
| | 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| |
| | 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| |
| | 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| |
注： 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣5分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣3分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。
专家签名______________ 检查时间：2011年____月____日
附表 4.2.2
重点专科中医类别执业医师访谈记录表（一）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（1）
序号
| 访谈人员信息
| 访谈要点
| 访谈记录
| 访谈结论
|
1
| 姓名：
职务：科室负责人
职称：
| 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？（选择一个病种进行提问）
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
2
| 姓名：
职称：
| 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？（选择一个病种进行提问）
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
3
| 姓名：
职称：
| 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？（选择一个病种进行提问）
|
| 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
|
注：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
专家签名______________ 检查时间：2011年____月____日
4.3
重点专科协作组工作情况检查记录表（一）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（1）
指标
| 检查情况
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
| 4.3.1（选查★）
| 开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。
开展（ ）工作不到位（ ） 未开展（ ）
| 查阅相关病种诊疗方案及其它材料，未按照要求开展中医诊疗方案应用工作，不得分；工作不到位，酌情扣分。
| 11
|
|
|
| 4.3.2（选查★）
| 开展中医临床路径推广应用工作 开展（ ）未开展（ ）
| 查阅相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种在院病历3份，未按要求开展中医临床路径应用工作，不得分；实施临床路径病种在院病历无临床路径表单，每份病历扣2分；未执行临床路径诊疗方案，每份病历扣2分。
| 9
| | |
| | 临床路径表单
| 临床路径相关诊疗方案执行
|
病历号（ ）
| 有（ ） 无（ ）
| 执行（ ） 未执行（ ）
|
病历号（ ）
| 有（ ） 无（ ）
| 执行（ ） 未执行（ ）
|
病历号（ ）
| 有（ ） 无（ ）
| 执行（ ） 未执行（ ）
|
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
4.4
名老中医学术经验继承情况检查记录表（一）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（1）
指标
| 检查情况
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
| 4.4.1
| 名老中医学术经验继承工作 开展（ ） 未开展（ ）
工作计划和措施 有（ ） 无（ ）
学术继承人 明确（ ） 未明确（ ）
| 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣5分；学术继承人不明确，扣5分
| 10
|
|
|
| 4.4.2
| 根据资料现场考核学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况
掌握（ ） 部分掌握（ ） 未掌握（ ）
提供跟师记录、论文等工作材料
是（ ） 否（ ）
| 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，不得分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣3分，最多扣10分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣5分
| 15
| | |
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
4.1
重点专科建设检查记录表（二）
_______省（自治区、直辖市）
__________中医医院
科室（2）
指标
| 检查情况
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
4.1.1
| 制定重点专科建设“十二五”发展规划
制定（ ） 未制定（ ） 完整（ ）不完整（ ）
| 未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。
| 10
|
|
|
4.1.2
| 制定重点专科建设年度工作计划
2010年制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ）
与发展规划相符（ ） 不相符（ ）
2011年制定（ ）未制定（ ）完整（ ）不完整（ ）
与发展规划相符（ ） 不相符（ ）
| 未制定年度工作计划，每少一年扣5分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。
| 10
|
4.1.3
| 制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
| 未制定本专科发挥中医药特色优势的具体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣7分；部分落实，酌情扣分（最少扣3分，最多扣7分）。
| 15
|
4.1.4
| 重点病种：确定（ ）未确定（ ）
重点病种居收治病种前列（ ）种，达不到（ ）种
重点病种中医药特色优势明显（ ）种，不明显（ ）种
| 未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣5分；确定的病种中医药特色优势不明显，酌情扣分。
| 15
|
注：具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
专家签名______________ 检查时间：2011年____月____日
4.2
重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（二）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室 （2）
指标
| 检查记录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
4.2.1
| 制定至少3个以上完善的常见病及重点病种的中医诊疗方案。
检查结果详见附表4.2.1《重点专科中医诊疗方案评价表》
| 未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣5分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣3分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。
| 15
|
| |
4.2.2
| 访谈记录详见附表4.2.2《重点专科中医类别执业医师访谈记录表》
| 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣7分；其他医师未掌握，每人扣5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分，最多扣5分）。
| 15
|
| |
4.2.3
| 诊疗方案在临床中得到应用
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
| 未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分，最多扣3分）。
| 15
|
| |
4.2.4
| 每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行总结和分析 未评价（ ）评价不到位（ ）
| 未对中医治疗方法进行总结和分析，每个病种扣4分；总结、分析不到位，酌情扣分。
| 10
|
| |
注：中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能。
专家签名_____________ 检查时间：2011年____月____日
附表4.2.1
重点专科中医诊疗方案评价表（二）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室 （2）
病种诊疗方案名称
| 是否反映本专科特色
| 基本要素
| 合计得分
|
中西医病名
| 诊断
| 治疗
| 疗效评价
|
| | 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| |
| | 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| |
| | 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| 有（ ）无（ ）
| |
注：未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣5分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣3分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。
专家签名______________ 检查时间：2011年____月____日
附表 4.2.2
重点专科中医类别执业医师访谈记录表（二）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（2）
序号
| 访谈人员信息
| 访谈要点
| 访谈记录
| 访谈结论
|
1
| 姓名：
职称：
| 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？（选择一个病种进行提问）
|
|
|
2
| 姓名：
职称：
| 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？（选择一个病种进行提问）
|
|
|
3
| 姓名：
职称：
| 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？（选择一个病种进行提问）
|
|
|
注：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。
专家签名______________ 检查时间：2011年____月____日
4.3
重点专科协作组工作情况检查记录表（二）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（2）
指标
| 检查情况
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
| 4.3.1（选查★）
| 开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。
开展（ ）工作不到位（ ） 未开展（ ）
| 查阅相关病种诊疗方案及其它材料，未按照要求开展中医诊疗方案应用工作，不得分；工作不到位，酌情扣分。
| 11
|
|
|
| 4.3.2（选查★）
| 开展中医临床路径推广应用工作 开展（ ）未开展（ ）
| 查阅相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种在院病历3份，未按要求开展中医临床路径应用工作，不得分；实施临床路径病种在院病历无临床路径表单，每份病历扣2分；未执行临床路径诊疗方案，每份病历扣2分。
| 9
| | |
| | 临床路径表单
| 临床路径相关诊疗方案执行
|
病历号（ ）
| 有（ ） 无（ ）
| 执行（ ） 未执行（ ）
|
病历号（ ）
| 有（ ） 无（ ）
| 执行（ ） 未执行（ ）
|
病历号（ ）
| 有（ ） 无（ ）
| 执行（ ） 未执行（ ）
|
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
4.4
名老中医学术经验继承情况检查记录表（二）
省（自治区、直辖市）
中医医院
科室（2）
指标
| 检查情况
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
| 4.4.1
| 名老中医学术经验继承工作 开展（ ） 未开展（ ）
工作计划和措施 有（ ） 无（ ）
学术继承人 明确（ ） 未明确（ ）
| 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣5分；学术继承人不明确，扣5分。
| 10
|
|
|
| 4.4.2
| 根据资料现场考核学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况 掌握（ ）部分掌握（ ） 未掌握（ ）
提供跟师记录、论文等工作材料
是（ ）否（ ）
| 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣5分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣5分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣5分
| 15
| | |
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
中药药事管理检查记录表
说明：
1．中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
2．不属于小包装中药饮片推广单位同时未使用小包装中药饮片的，5.3的15分调整到5.2.3和5.2.4中，5.2.3分值为10分，5.2.4分值为15分，5.3不记分，5.2.3和5.2.4的扣分比例相应增加，如5.2.3扣2分的改扣5分；5.2.4扣1分的改扣3分，最多扣2分的改最多扣6分。不属于小包装中药饮片推广单位但使用小包装中药饮片的，按小包装中药饮片推广单位进行检查。
3．对5.6项的检查评估在人员配备与培训部分进行，本部分不评分。
5.1
中药房设置检查记录表
省（自治区、直辖市）
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
5.1.1
| 中药饮片库房 有（ ） 无（ ）
中药饮片调剂室 有（ ） 无（ ）
中成药库房 有（ ） 无（ ）
中成药调剂室 有（ ） 无（ ）
周 转 库 有（ ） 无（ ）
中药煎药室 有（ ） 无（ ）
| 每少设置1个部门（组），扣1.5分。
| 9
|
|
|
5.1.2
| 中药房远离各种污染源 是（ ） 否（ ）
中药房通风设施 到位（ ） 不到位（ ）
中药房除尘设施 到位（ ） 不到位（ ）
中药房防积水设施 到位（ ） 不到位（ ）
中药房消防设施 到位（ ） 不到位（ ）
| 设施不到位，酌情扣分。
| 10
|
|
|
5.1.3
| 中药饮片调剂室面积（ ）平方米
中成药调剂室面积（ ）平方米
中成药房面积与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ）
中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ）
| 中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣3分；
中成药调剂室面积低于40平方米，扣3分；
中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣2分。
| 9
|
|
|
5.1.4
| 中药房设备（器具）与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ）
| 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。
| 10
|
|
|
5.1.5
| 中药房主任任职资格 符合（ ） 不符合（ ）
中药房副主任任职资格 符合（ ） 不符合（ ）
| 中药房主任或副主任中，应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
不符合要求，不得分。
| 5
|
|
|
5.1.6
| 中药饮片质量验收负责人资格
符合（ ） 不符合（ ）
中药饮片调剂复核人员资格
符合（ ） 不符合（ ）
煎药室负责人资格
符合（ ） 不符合（ ）
煎药人员资格
符合（ ） 不符合（ ）
| 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格。
煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
不符合要求每人扣3分。
| 12
|
|
|
注：1.考察中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工 作量是否过大等来进行判定。
2.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
3.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
5.2-5.3
中药饮片调剂及小包装使用检查记录表
省（自治区、直辖市）
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
5.2.1
| 中药采购制度
完善（ ） 不完善（ ） 无（ ）
进货渠道供方资质 合 格（ ） 不合格（ ）
有无伪、劣药品及明令禁止购销的产品
有（ ） 无（ ）
| 无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣5分。
| 10
|
|
|
5.2.2
| 中药饮片采购质量管理制度
完善（ ） 不完善（ ） 无（ ）
进货质量验收记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ）
| 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣5分。
| 10
|
|
|
5.2.3
| 中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象
有（ ） 无（ ）
中药饮片储存管理规范或制度 有（ ） 无（ ）
保证中药饮片质量的设施条件
完善（ ） 不完善（ ）
| 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣2分。
| 5
|
|
|
5.2.4
| 中药饮片调剂制度
有（ ） 无（ ）
中药饮片处方（ ）张
有复核签字（ ）张 无复核签字（ ）张
调剂后中药饮片中有重量误差的（ ）剂
| 无饮片调剂制度，扣2分；
抽查一日的中药饮片处方（中药饮片处方量多于200张的，最多抽查200张），1张未按规定审核或无复核签字，扣1分（最多扣3分）；
抽查调剂后的中药饮片10剂，重量误差1剂不符合要求（±5%），扣1分（最多扣2分）。
| 5
|
|
|
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
5.3.1（选查★）
| 小包装中药饮片品种（ ）种
小包装中药饮片临床使用情况
使用（ ） 未使用（ ）
| 小包装中药饮片少于200种，不得分；少于300种，扣5分；有小包装中药饮片，但临床未使用（随机抽查2011年上半年3天小包装中药饮片处方），扣10分。
| 10
|
|
|
5.3.2
| 小包装中药饮片的规格和色标符合《国家中医药管理局办公室关于小包装中药饮片规格和色标的通知》要求
规格不符合要求（ ）种
色标不符合要求（ ）种
| 此项今年暂不查，不扣分。
| 5
|
|
|
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
5.4-5.6
煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表
省（自治区、直辖市）
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
5.4.1
| 煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序
有（ ）无（ ）
煎药的质量控制、监测工作
到位（ ） 不到位（ ）
| 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣3分，最多扣5分）。
| 5
| | |
5.4.2
| 煎药室布局合理 是（ ）否（ ）
煎药室流程合理 是（ ）否（ ）
设施设备和辅助用具的配备 完善（ ）不完善（ ）
| 布局不合理，扣5分；流程不合理，扣3分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣2分（每项最少扣1分，最多扣2分）。
| 10
| | |
5.4.3
| 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应
是（ ） 否（ ）
| 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分（最少扣2分，最多扣5分）。
| 5
| | |
5.4.4
| 待煎药物浸泡时间不少于30分钟
符合（ ）不符合（ ）
每剂药一般煎煮2次 符合（ ）不符合（ ）
煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定
符合（ ）不符合（ ）
先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作
符合（ ）不符合（ ）
| 每1处不符合要求，扣2分。
| 10
|
|
|
5.4.5
| 煎药室清洁规程 有（ ） 无（ ）
煎药室定期消毒记录 有（ ） 无（ ）
煎药室每日清洁记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ）
| 无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣5分。
| 10
|
|
|
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
5.5
| 中药饮片调剂给付不符合相关规定的有（ ）种
| 现场抽查10种中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣1分。
| 10
|
|
|
5.6
| 按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》要求开展中药制剂管理相关工作。
| |
|
|
|
注：
1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。
2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。
3.2009年4月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求。
4．对细则中5.6项的检查评估在人员配备与培训部分进行，本部分不评分。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
中医护理检查记录表
说明：
1. 对贯彻落实《中医医院护理工作指南（试行）》开展中医护理工作检查评估时，参照《指南（试行）》进行检查。
2.对护士掌握基本操作和提供具有中医药特色的康复和健康指导进行检查评估时，参照《中医护理常规 技术操作规程》进行检查。
6.1.1-6.1.3
中医护理工作检查记录表
省（自治区、直辖市）
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
6.1.1
| 贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施（体现在医院年度工作计划中） 有（ ） 无（ ）
| 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣5分；部分落实，酌情扣分。
|
10
|
|
|
措施 1
落实 （ ） 部分落实 （ ） 未落实（ ）
|
6.1.2
| 护理管理部门的职能 明确（ ） 不明确（ ）
主管院长（专职副院长）职责 明确（ ） 不明确（ ）
护理部主任（总护士长）职责 明确（ ） 不明确（ ）
科护士长的职责 明确（ ） 不明确（ ）
护士长的职责 明确（ ） 不明确（ ）
| 护理管理部门的职能不明确，扣5分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣1.5分。
| 10
|
|
|
6.1.3
| 医院实际开放床位数（ ），病区在岗护士人数（ ）
实际开放床位/在岗护士数（ ）%
| 病区床位数与在岗护士人数的比例低于1：0.4，不得分。
| 10
|
|
|
抽查病区：
实际开放床位数（ ），在岗护士人数（ ）
比例 （ ）
近3个月护理人员排班表与人员名单相符
符合（ ） 不符合（ ）
|
注：通过抽查一个病区实际开放床位数与在岗护士的比例以及排班表与人员名单是否相符来考查医院总的床护比，如都不符合要求，则6.1.3不得分。
专家签名：
检查时间：2011年
月
日
6.1.4-6.1.6
中医护理工作检查记录表
省（自治区、直辖市）
中医医院
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
6.1.4
| 制定护理人员中医培训计划并落实
中医培训计划 制定（ ）未制定（ ）
体现中医为主 体现（ ）未体现（ ）
| 未制定培训计划或培训计划未体现中医为主，不得分；培训计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣2分。
|
15
|
|
|
中级职称护理人员技术档案 3份
| 姓 名
| 培训计划落实情况及技术档案原始资料记录情况
|
| 落实（ ）未落实（ ）
全面（ ）不全面（ ）
|
| 落实（ ）未落实（ ）
全面（ ）不全面（ ）
|
| 落实（ ）未落实（ ）
全面（ ）不全面（ ）
|
初级职称护理人员技术档案 3份
|
| 落实（ ）未落实（ ）
全面（ ）不全面（ ）
|
| 落实（ ）未落实（ ）
全面（ ）不全面（ ）
|
| 落实（ ）未落实（ ）
全面（ ）不全面（ ）
|
指标
| 检 查 记 录
| 扣分方法
| 分值
| 实得分
| 扣分原因
|
6.1.5
| 中医护理技术和操作 开展（ ） 未开展（ ）
抽查科室1：
中医护理技术项目①
中医护理技术项目②
抽查科室2：
中医护理技术项目①
中医护理技术项目②
| 未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣5分
| 10
|
|
|
6.1.6
| 中医特色护理质量评价工作
开展（ ） 未开展（ ）
到位（ ） 不到位（ ）
记录全面（ ） 不全面（ ）
| 未进行中医特色护理质量评价工作，不得分；工作不到位，记录不全面，酌情扣分（最少扣2分，最多扣7分）。
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