企业名称

法人代码

负责人姓名

职务

联系电话

联系人

职务

联系电话

注册资本（万）

注册时间

是否被认定为高新技术企业

□是　　□否

目前发展阶段

□初创期　　　　□成长期　　　　□扩张期　　　　□成熟期

企业性质

□全民所有制　　 □集体所有制　　□股份有限公司　 □有限责任公司　　　　　□股份合作制企业　　□中外合资经营企业 □中外合作经营企业

□个人独资企业　　　□合伙公司　　　　 □其他　　　　　 （请填写）

主要产品情况

占总营业收入20%以上的产品名称

A．

B．

C．

上述产品用途及客户所在行业

主要财务情况（万元）

年份

总资产

净资产

销售收入

利润

利税总额

2009

2010

目前融资状况

□已有创投介入　 如有，请填写创投机构名称　　　　　　　　　　　 ，

投资金额　　　万元，投资时间　　 年　　 月　　日

□金融机构贷款　　□正在准备上市　 □其他融资方式　　　　（请填写）

未来融资需求

□希望创投股权介入　　　　　　　　□希望金融机构贷款　

□希望获得上市辅导　　　　　　　　□其他融资方式　　　　　 （请填写）

创投需求金额（万元）

拟出让股权比例（%）

贷款需求金额（万元）

贷款期限

融资项目简介

（300字内）

（目前主要产品或正在开发的项目情况，包括项目名称、资金投入、技术领域、创新水平、自主知识产权、产业化前景、融资需求等描述，可另附页说明。）

企业在解决融资问题中存在的困难及对科技部门的建议