企业名称（盖章）

法定代表人姓名

企业注册地

通讯地址

申请人郑重声明如下：

1.申请人共上报申报文件资料　　页；

2.申请人依法注册，具有独立法人资格，并合法经营；

3.申请人申报的所有文件、单证和资料是准确、真实、完整和有效的。

4.申请人申报的所有复印件均与原件核对，完全一致；

5.申请人承诺接受有关主管部门为审核本申请而进行的必要核查。

申请企业法定代表人或授权人：（签名）

2011年度支付的一般贸易项下鼓励进口目录产品国内贸易信用险保费（人民币）

2011年度申请一般贸易项下鼓励进口目录产品国内贸易信用险保费补助（人民币）

2011年度支付的一般贸易项下鼓励进口目录产品国内贸易方资信调查费（人民币）

2011年度申请一般贸易项下鼓励进口目录产品国内贸易方资信调查费补助（人民币）

开户银行账号

开户银行账户户名

开户银行名称

企业联系人

联系电话

移动电话

电子邮件

联系传真