日期
| 项目
| 单位
| 单价
| 金额（元）
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第一天
| 住院诊查费
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第一天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第一天
| 二级护理
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第一天
| 静脉注射
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第一天
| [血常规]血细胞分析
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第一天
| [尿常规检查（住院、门诊专用）]尿沉渣定量
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第一天
| [尿常规检查（住院、门诊专用）]尿液分析
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第一天
| [粪便常规检查]粪便常规
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第一天
| [粪便常规检查]粪寄生虫镜检
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第一天
| [术前四项]乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）
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第一天
| [术前四项]丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）
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第一天
| [术前四项]人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）
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第一天
| [术前四项]梅毒螺旋体特异抗体测定
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第一天
| [血凝全套]血浆凝血酶原时间测定（PT）
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第一天
| [血凝全套]活化部分凝血活酶时间测定（APTT）
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第一天
| [血凝全套]血浆纤维蛋白原测定
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第一天
| [血凝全套]凝血酶时间测定（TT）
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第一天
| [常规心电图检查[*]]常规心电图检查
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第一天
| [常规心电图检查[十二通道加收]]常规心电图检查
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第一天
| [生化全套]血清总蛋白测定
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第一天
| [生化全套]血清白蛋白测定
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第一天
| [生化全套]葡萄糖测定
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第一天
| [生化全套]血清总胆固醇测定
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第一天
| [生化全套]血清甘油三酯测定
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第一天
| [生化全套]血清高密度脂蛋白胆固醇测定
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第一天
| [生化全套]血清低密度脂蛋白胆固醇测定
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第一天
| [生化全套]血清载脂蛋白AⅠ测定
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第一天
| [生化全套]血清载脂蛋白B测定
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第一天
| [生化全套]钾测定
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第一天
| [生化全套]钠测定
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第一天
| [生化全套]氯测定
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第一天
| [生化全套]钙测定
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第一天
| [生化全套]无机磷测定
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第一天
| [生化全套]镁测定
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第一天
| [生化全套]血清碳酸氢盐（HCO3）测定
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第一天
| [生化全套]血清总胆红素测定
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第一天
| [生化全套]血清直接胆红素测定
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第一天
| [生化全套]血清间接胆红素测定
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第一天
| [生化全套]血清丙氨酸氨基转移酶测定
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第一天
| [生化全套]血清天门冬氨酸氨基转移酶测定
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第一天
| [生化全套]血清γ-谷氨酰基转移酶测定
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第一天
| [生化全套]血清碱性磷酸酶测定
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第一天
| [生化全套]血清肌酸激酶测定
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第一天
| [生化全套]血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定
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第一天
| [生化全套]乳酸脱氢酶测定
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第一天
| [生化全套]血清α羟基丁酸脱氢酶测定
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第一天
| [生化全套]尿素测定
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第一天
| [生化全套]肌酐测定
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第一天
| [生化全套]血清尿酸测定
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第一天
| []ABO血型鉴定
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第一天
| []Rh血型鉴定
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第一天
| []Rh血型其他抗原鉴定
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第一天
| [血型单特异性抗体鉴定]血型单特异性抗体鉴定
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第一天
| [数字化摄影（DR）[*]]数字化摄影（DR）
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第一天
| 富士激光胶片
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第一天
| 头皮留置针
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第一天
| [甲功VII套（T3，T4，TSH，TGA，FT3，FT4，TMA）]血清促甲状腺激素测定
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第一天
| [甲功VII套（T3，T4，TSH，TGA，FT3，FT4，TMA）]血清甲状腺素（T4）测定
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第一天
| [甲功VII套（T3，T4，TSH，TGA，FT3，FT4，TMA）]血清三碘甲状原氨酸（T3）测定
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第一天
| [甲功VII套（T3，T4，TSH，TGA，FT3，FT4，TMA）]血清游离甲状腺素（FT4）测定
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第一天
| [甲功VII套（T3，T4，TSH，TGA，FT3，FT4，TMA）]血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）
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第一天
| [甲功VII套（T3，T4，TSH，TGA，FT3，FT4，TMA）]抗甲状腺球蛋白抗体测定（TGA）
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第一天
| [甲功VII套（T3，T4，TSH，TGA，FT3，FT4，TMA）]抗甲状腺微粒体抗体测定（TMA）
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第一天
| 一次性真空采血管（采血器）
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第一天
| 一次性真空采血管（采血器）
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第一天
| 一次性真空采血管（采血器）
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未知
| 一次性真空采血管（采血器）
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第一天
| 一次性真空采血针
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第一天
| 一次性输液器
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第二天
| 住院诊查费
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第二天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第二天
| 二级护理
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第二天
| 院内会诊（副主任医师）
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第二天
| [纤维喉镜检查[电子镜]]纤维喉镜检查
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第二天
| 浅表器官彩色多普勒超声检查
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第二天
| 临床操作的彩色多普勒超声引导
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第二天
| [超声计算机图文报告[*]]超声计算机图文报告
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第二天
| [数字化摄影（DR）[*]]数字化摄影（DR）
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第二天
| 富士激光胶片
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第三天
| 住院诊查费
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第三天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第三天
| 二级护理
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第三天
| 注射用五水头孢唑林钠
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第三天
| 0.9%氯化钠注射液（百特）
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第四天
| 住院诊查费
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第四天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第四天
| 一级护理
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第四天
| 二级护理
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第四天
| 动静脉置管护理
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第四天
| 氧气吸入
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第四天
| 中心吸氧
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第四天
| 静脉注射
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第四天
| 静脉输液
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第四天
| 静脉输液
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第四天
| 静脉输液（连续输液第二组起每组）
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第四天
| 大换药
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第四天
| 引流管冲洗
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第四天
| []手术标本检查与诊断
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第四天
| []手术标本检查与诊断
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第四天
| []冰冻切片检查与诊断
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第四天
| []病理大体标本摄影
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第四天
| []显微摄影术
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第四天
| 心电监测
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第四天
| 血氧饱和度监测
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第四天
| 护理床垫（自费）
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第四天
| 3L敷料（自费）
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第四天
| 3L敷料（自费）
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第四天
| 一次性负压引流装置
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第四天
| 一次性甘素帽
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第四天
| 传氧导管
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第四天
| 固定式吸氧管
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第四天
| 一次性输血器
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第四天
| 一次性精密过滤输液器（北京伏尔特）
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第四天
| 一次性注射器
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第四天
| 一次性注射器
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第四天
| 一次性注射器
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第四天
| 一次性注射器
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第四天
| 一次性注射器
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第四天
| 一次性头皮针
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第四天
| 头皮留置针
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第四天
| 0.9%氯化钠注射液（百特）
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第四天
| 注射用五水头孢唑林钠
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第四天
| 注射用血凝酶（巴曲亭）
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第四天
| 复方维生素（4）注射液
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第四天
| 5%葡萄糖注射液（百特）
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麻醉相关费用
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手术室相关费用
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第五天
| 住院诊查费
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第五天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第五天
| 二级护理
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第五天
| 引流管冲洗
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第六天
| 住院诊查费
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第六天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第六天
| 二级护理
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第六天
| 大换药
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第六天
| 引流管冲洗
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第七天
| 住院诊查费
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第七天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第七天
| 二级护理
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第七天
| 大换药
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第八天
| 住院诊查费
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第八天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第八天
| 二级护理
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第九天
| 住院诊查费
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第九天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第九天
| 二级护理
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第九天
| 大换药
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第十天
| 住院诊查费
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第十天
| 普通病房床位费（四人及以上间）
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第十天
| 二级护理
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第十天
| 大换药
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出院带药
| 左甲状腺素钠片（雷替斯）
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| 合计
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