单位负责人：
统计负责人：
填表人：
联系电话：
报出日期：20
年
月
日
填报说明： 1.填报单位：一级医院和未定级的县以下医院及非政府办医院、乡镇（街道）卫生院、社区卫生
服务中心、一级及未定级的妇幼保健和专科疾病防治机构、疗养院、护理院（站）、门诊部。
分支机构（社区卫生服务中心除外）不填报本表，其数字计入所属上级单位中。
2. 第3.3-3.5.1项：由县区卫生局代报或指定乡镇卫生院、社区卫生服务中心等机构汇总后
上报。不得重复统计或遗漏，不含本单位所属分支机构数字。
3.本表为月报（填本月数），报送时间为次月20日前。通过国家卫生统计网络直报系统报送。
医院出院病人调查表
年
季 表 号：卫统4表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
组织机构代码□□□□□□□□-□ 批准文号：国统制[2009]56号
医院名称
____________ _ 有效期至：2011年
1.1 医疗付款方式□
1城镇职工医保 2城镇居民医保 3新农合 4其他社会保险 5商业健康保险 6自费 9其他
1.2 住院次数 □□
1.3 病案号______________
1.4 性别（1男， 2女） □
1.5 年龄（岁） □□□
1.6 婚姻状况（1未婚， 2已婚， 3离婚， 4丧偶） □
1.7 职业代码 □□
2.1 入院日期 □□□□年□□月□□日
2.2 入院科别代码 □□
3.1 出院日期 □□□□年□□月□□日
3.2 出院科别代码 □□
4.1 入院时情况（1危， 2急， 3一般）□
4.2 入院诊断（填ICD-10编码） □□□□□□□
4.3 入院后确诊日期 □□□□年□□月□□日
5.1 出院时主要诊断（填ICD-10编码） □□□□□□□
5.1.1 治疗结果（1治愈， 2好转， 3未愈， 4死亡， 5其他） □
5.2 出院时其他诊断（填ICD-10编码） □□□□□□□
5.2.1 治疗结果（1治愈， 2好转， 3未愈， 4死亡， 5其他） □
5.3 医院感染名称（填ICD-10编码） □□□□□□□
5.3.1 治疗结果（1治愈， 2好转， 3未愈， 4死亡， 5其他） □
5.4 损伤和中毒外部原因（填ICD-10编码） □□□□□□□
5.5 手术编码（填ICD-9-CM3编码） □□□□□□□
6.1 住院费用总计（元） □□□□□□
6.1.1 床费 □□□□□ 6.1.2 护理费 □□□□□
6.1.3 西药 □□□□□ 6.1.4 中药 □□□□□
6.1.5 化验 □□□□□ 6.1.6 诊疗 □□□□□
6.1.7 手术 □□□□□ 6.1.8 检查 □□□□□
6.1.9 其它费用 □□□□□
7.1 血型（1 A型， 2 B型， 3 AB型， 4 O型， 5其他） □
7.2 输血品种
7.2.1 红细胞 □□□□单位 7.2.2 血小板 □□□□袋
7.2.3 血浆 □□□□ml 7.2.4 全血 □□□□ml
7.2.5 其他 □□□□ml
单位负责人：
统计负责人：
填表人：
联系电话：
报出日期：
年
月
日
填表说明：1. 本表要求二级和三级医院、未定等级的政府办县级及以上医院报送出院病人个案数据。省级卫生行政部门每季向卫生部报送辖区内3级医院个案数据库，年底报送830家样本医院中二级医院个案数据库。
2. 本表摘自《住院病案首页》和病人住院费用清单。入院和出院科别代码执行卫生部发布并
调整的《医疗机构诊疗科目》。
3. 本表为季报，季后1个月内报送本季度数据。通过国家卫生统计网络直报系统报送。
附件2：
2010-2011年卫生统计各类报表上报方式及时间
表 号
| 报送单位
| 报送方式
| 报送截止
时间
| 备注
|
卫统1-1表年报
| 医院、妇幼保健和专科疾病防治机构、疗养院、护理院/站、临床检验中心、门诊部
| 在线直报
| 2011年
1月20日
|
|
卫统1-2表年报
| 乡镇/街道卫生院、社区卫生服务中心（站）
| 在线直报
|
卫统1-3表年报
| 诊所、卫生所、医务室
| 在线直报
| 由县区卫生局基层户代报
|
卫统1-5表年报
| 急救中心（站）
| 在线直报
|
|
卫统1-6表年报
| 疾病预防控制中心、卫生防疫站、预防保健中心
| 在线直报
|
卫统1-7表年报
| 卫生监督所、卫生监督中心、卫生监督执法大队
| 在线直报
|
卫统1-8表年报
| 采供血机构、卫生监督监测机构、健康教育机构、医学科研机构等
| 在线直报
|
卫统2表（1）
| 所有卫生机构（除诊所、村卫生室外）
| 在线直报
| 由基层直报单位填报
|
卫统2表（2）
| 诊所等
| 在线直报
| 由县区卫生局基层户代报
|
卫统1-4表年报
| 村卫生室
| 在线直报
| 2011年
2月10日
| 由乡镇卫生院/卫生局基层户代报
|
卫统3表
| 医院、妇幼保健院、专科疾病防治院、乡镇/街道卫生院、社区卫生服务中心、急救中心
| 在线直报
| 2011年
1月20日
| 由基层直报单位填报
|
卫统1-9表月报
| 二级以上医院（含妇幼保健院和专科疾病防治院）、未定等级的政府办县及县以上医院
| 在线直报
| 次月
20日前
| 由基层直报单位填报
|
卫统1-10表月报
| 一级医院和未定级的县以下医院
及非政府办医院、乡镇（街道）卫
生院、社区卫生服务中心、一级
及未定级的妇幼保健和专科疾
病防治机构、疗养院、护理院
（站）、门诊部。
| 在线直报
| 次月
20日前
| 由县区卫生局基层户或县区卫生局指定医疗机构代报
|
卫统4表季报
| 二级以上医院（含未定等级的政府办县及县以上医院）
| 在线导入
| 季后
1个月内
| 由基层直报单位填报
|
