注：1、季报表分别于4月、7月、10月及次年1月5日前报送省卫生厅社妇处。
2、A1请填写相应的数字，即审批许可项目：1、丈夫精液人工授精 2、供精人工授精 3、体外授精/胚胎移植及其衍生技术
江苏省人类辅助生殖技术服务年报表（一）
（ 20 年度）
| 机构名称 | 一、基本情况 | 二、制度落实 | 三、设备情况 |
| 执业地址 | 邮政编码 | 联系电话 | 机构级别 | 本科室床位数 | 是否成立伦理委员会 | 是否与人类精子库签订供精意向书 | 万元以上设备（台/件） |
| 总数 | 5万元以上 | 10万元以上 | 50万元以上 |
| B1 | B2 | B3 | B4 | B5 | B6 | B7 | B8 | B9 | B10 | B11 |
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