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　　附件2：
　　江苏省　　统筹地区新型农村合作医疗异地就医结算单（汇总表）
　　医院（公章）：　　　　　结算开始日期：　 年　月　日 结算终止日期：　 年　月　日　　单位：元

结报人次数	住院医药费用			垫付的补偿费用			实际结算费用			备注
	总医药 费用	其中药品费用	符合报销范围医药费用	新农合	医疗救助	其它	新农合	医疗救助	其它

　　定点医院审批人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报人：　　　　　　　　联系电话：
　　统筹地区审批人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：　　　　　　　　联系电话：

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