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---------------------盖骑缝章处--------------------------
江苏省______统筹地区新型农村合作医疗转外就医申请单（附联）
申请单号码_________
患者姓名
| | 性别
| | 出生年月
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新农合证
（卡）号
| | 身份证号
| | 联系方式
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患者联系人
| | 身份证号
| | 联系方式
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转出医疗机构
| | 疾病诊断名称
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拟转往医疗机构
| | 是否为医疗救助对象
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申请说明
申请人___________ 联系方式_______________
| 审核说明
审核人（单位公盖）___________ 联系方式_______________
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