姓　　名

性　 别

年　 龄

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籍　　贯

民　 族

政治面貌

参加工作时 间

技术职称

行政职务

第一学历

最高学历

最高学位

毕业院校及专业

申请培训

专业

掌握何种外语

外语水平

工作单位

身份证号码

本人联系电话

单位人事部门联系人及电话

工

作

简

历

赴美学习交流专业方向和交流意向

派出单位意 见

　　　　　　　　　（盖章）

年　月　日

主管卫生

部门意见

　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　 年　月　日