姓　　名

性　别

出生年月

（彩色小二寸

免冠照片）

政治面貌

身份证号码

工作单位

职务/职称

通讯地址

邮政编码

毕业院校

学历/学位

联系方式

手机：

办公：

亲属联系电话：

电子邮件

所学专业

1.

2.

3.

现从事专业

1.

2.

3.

熟悉专业

1.

2.

3.

熟悉外语

1.

2.

3.

国 内 外

应急培训

情　　况

（限150字）

专业

技术

特长

（限150字）

主要

工作

经历

（包括本职工作，主要社会兼、聘职的起止时间，工作单位和职务/职称）

从事卫生

应急工作

主要经历

拟加入国家卫生应急队伍的类别

④核和辐射突发事件卫生应急

拟推荐国家卫生应急

队伍职务

队员

个人

意见

（个人是否自愿成为国家卫生应急队伍成员）

签字：

年　月　 日

推荐单位

审核意见

负责人签字：

（单位公章）

年　月　 日

省卫生厅

审批意见

负责人签字：

（单位公章）

年　月　 日