姓　　名

性　　别

出生年月

民　　族

政治面貌

文化程度

行政职务

专业技术职　　务

工作岗位

本　人　总　结

主管领导评鉴意见

　　　　　　　　　　　　　签名　　　　　　　年　　月　　日

考核领导小组审核意见

　　　　　　　　　　　 考核领导小组　　　　　年　　月　　日

本人意见

签名　　　　　　　年　　月　　日

未确定等次或其它情况说明

　　　　　　　　　盖章或签名　　　　　　 年　　月　　日