附件4：
重庆市特种作业操作证复审（延期复审）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
|
| 文化程度
|
| 年龄
|
| 贴一寸
彩照处
|
身份证号
|
|
工种名称
|
| 准操项目名称
|
|
发证日期
|
| 复审日期
|
|
工作单位
|
| 联系电话
|
|
近三年从事特种作业的情况
| 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□ 否□）
2.是否有2次以上违章行为。 （是□ 否□）
3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是□ 否□）
|
诚信声明
| 本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。
申请人签名：
|
考核发证机关意见：
（印章）
年 月 日
|
附件5：
重庆市特种作业人员实际操作考试成绩表
培训单位（盖章）： 培训时间： 年 月 日至 年 月 日 单位负责人签字：
序号
| 姓 名
| 身份证号
| 单位名称
| 作业
类别
| 操作
项目
| 实际操作成绩
| 学员签名
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
