姓　 名

性别

年　龄

贴一寸

彩照处

身份证号码

从事工种

本工种工龄

工作单位

联系电话

既往病史

五

官

科

眼

裸眼视力

左：

矫正视力

左：

矫正度数：

医师意见（签字）：

右：

右：

矫正度数：

其他眼病

辨色力

耳

听力

左：　　　　　 公尺

耳疾

右：　　　　　 公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

外科

身长

　　　　　 公分

体重

　　　 公斤

皮肤

医师意见（签字）：

四肢

关节

平趾足

内科

血压

毫米汞柱

心率

　　（次/分）

医师意见（签字）：

神经及精神

肝

脾

胸部放射线检查

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签字：

体检结论

（注明是否能从事相应特种作业）

负责医师签字：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　体检单位（盖章）：

年　 月　 日

特种作业人员体检说明

1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；

2.电工、制冷作业人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；

3.焊工作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；

4.高处作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；

5.企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表5.0以上，无色弱，无听觉障碍。