注：1、区域填写1（社区）2（城郊结合部、郊区）3（农村）；无证行医点房屋性质填写：1（自用住房）2（租赁民居）3（租赁农村房）4（商务用房）；场所填写：1（集贸市场）2（建筑工地）3（物流集散地）4（车站、码头）5（商业区）6（居民区）7（其他）；行医内容填写1（性病）2（医疗美容）3（牙科）4（内科）5（接生）6（计生技术服务）7（鉴定胎儿性别和选择性引产）8（义诊推销）9（其他）是否挂牌填写1（是）2（否）是否取得医师资格证书或其他相关证书填写1（医师资格证书）2（乡村医师证书）3（赤脚医师证）4（卫生员证）5（无）6（其他）。
2、若无证行医者为机构，身份证号、是否取得资格及执业证书等内容不填。3、同一地址填写时前后应统一。4、累计取缔次数自行动开始起统计。
负责人： 填表人：
附表6
无证行医移送情况一览表（月报表）
________________区县（盖章） 年 月
| 编号 | 无证行医者姓名 | 无证行医地址 | 无证行医内容 | 移送原因 | 移送部门 | 移送时间 | 备注 |
| | | | | | | | |
负责人： 填表人： 联系电话：
附表7
无证行医情况汇总表
________________区县（盖章）
| | 取缔户数 |
| 行医区域 | 城市社区 | |
| 郊区、城郊结合部 | |
| 农村 | |
| | |
| | |
无证行医点
房屋性质 | 自用住房 | |
| 租赁民居 | |
| 租赁农村私有住房 | |
| 商务用房 | |
| | |
| | |
| 行医场所 | 集贸市场 | |
| 建筑工地 | |
| 物流集散地 | |
| 车站、码头 | |
| 商业区 | |
| 居民区 | |
| | |
| | |
| 行医内容 | 性病 | |
| 医疗美容 | |
| 牙科 | |
| 内科 | |
| 接生 | |
| 计生技术服务 | |
| 鉴定胎儿性别和选择性引产 | |
| 义诊推销 | |
| | |
| | |
| 取缔行医人次数 | 本地 | |
| 外地 | |
| 是否挂牌 | 是 | |
| 否 | |
| 是否取得行医相关资格证书 | 有医师资格证书 | |
| 乡村医师证书 | |
| 赤脚医师证 | |
| 卫生员证 | |
| 有医师执业证书 | |
| 其他（请注明） | |
| 籍贯（按省份分类汇总） | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
