填表人：　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　 企业财务负责人：　　　　　　　　　　　　　 联系电话：

　　附件3：
　　药品出厂价格调查表

　　企业名称（公章）：
　　调查期间： 金额单位：元

序号

品规信息

定价情况

销售模式

销售情况

出厂价格情况（不含税）

药品名称

剂型

规格

计价　单位

产地省定价价格

企业自主定价价格

企业自销

代理销售

其他方式

销售数量（万）

销售收入（万元）

最低出厂价格

最高出厂价格

平均出厂价格

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3

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