附件2：
　　生产企业及药品基本情况调查表

　　企业名称（公章）：
　　调查期间： 金额单位：元

企业基本信息
1	企业名称		6	邮政编码		11	资产总额		16	主营业务成本
2	组织机构代码		7	生产地址		12	负债总额		17	营业税金及附加
3	法定代表人姓名		8	联系电话		13	所有者权益		18	期间费用
4	企业经济类型		9	传真电话		14	资产负债率（%）		19	利润总额
5	企业地址		10	E-mail		15	主营业务收入		20	净利润
--	--		--	--		--	--		21	职工人数（人）
药品基本情况
序号	药品名称	剂型	专利名称		专利号	保护 期限	专利（保护）到期日		注册新药类型	新药保护期（监测期）到期日
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