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1.4职业： ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员及保姆 ⑹饮炊服务业 ⑺商业服务 ⑻医务人员 ⑼工人 ⑽民工 ⑾农民 ⑿干部职员 ⒀离退人员 ⒁ 家务及待业 ⒂其他 （注明） ⒃不详 □
1.5家庭住址：
1.6工作单位（学校）：
1.7联系电话：
1.8家庭人数：
1.9患病人数：
2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日
2.2就诊日期 年 月 日
2.3就诊单位：
2.4诊断：⑴临床诊断 ⑵病原学诊断 □
2.5病程： （天）
3.临床资料
病人有无下列症状？（1 有 0 无）
3．1眼刺痒 □ 3．2眼睑沉重 □ 3．3畏光流泪 □
3．4灼热 □ 3．5视物不清 □ 3．6肿胀 □
3．7粘液分泌物□ 3．8脓性分泌物□ 3.9结膜充血 □
3．10发热（ ℃）□ 3．11四肢酸痛 □ 3．12乏力 □
4.流行因素调查（调查病前2天内情况）
4.1接触红眼病人：⑴是 ⑵否 □
与患者关系：
4.2家庭内毛巾： ⑴分开 ⑵不分开 □
4.3家庭内脸盆： ⑴分开 ⑵不分开 □
4.4游泳： ⑴有 ⑵无 □
4.5乘坐公交车： ⑴有 ⑵无 □
次数： 主要乘坐几路车：
4.6乘坐出租车： ⑴有 ⑵无 □
次数：
4.7发病期间在家隔离：⑴是 ⑵否 □
4.8回家是否洗手： ⑴是 ⑵否 □
4.9是否打电话： ⑴是 ⑵否 □
使用电话： ⑴公用 ⑵私用 ⑶两种均有 □
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