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法人签名：　　　　　　　　　 企业公章：

年　　月　　日

所在地市局

审查意见

审核人签名：

年　　月　　日

企业名称

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许可证编号

许可证有效期

法定代表人

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补证理由：

企业盖章：　　　　　年　　 月　　 日

审核意见

年　　 月　　 日

市级（食品）药品监督管理部门意见

补发许可证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

备　　注