填表单位： 填表日期：
填表说明：1、本表填写农村土地整治工作情况，涉及建设用地整治的，将建设用地整治情况一并填写。
2、项目名称：填写批准的整治项目名称。
3、审批方式：填写审批机关及文号。如只有土地整治项目审批，填写项目审批机关和文号；涉及农用地转用的，填农转用审批机关和文号；两种情况都有的，两者都填。
4、土地整治总面积：填写土地整治项目涉及的土地总面积。
5、项目资金：填写开展土地整治项目所涉及的资金，按实际使用新增费、开垦费、土地置换资金等情况分别填写。
6、新增耕地面积：填写土地整治项目实施后实际增加耕地总面积。
7、建设用地整治面积：填写开展农村建设用地整治的总面积。
8、建设用地整治位置：填写建设用地整治及调整使用所在乡（镇）。
9、符合规划情况：根据项目符合规划的情况，分别在土地利用总体规划、村镇规划和土地整治规划栏填“是”或“否”。
10、项目实施起止时间：填写项目批准实施至项目实施结束的时间。
11、建设用地调整使用面积：填写实际调整使用地面积，并分别按农村建设用地和城镇建设用地填写。
12、建新占用耕地：填写项目实际建设占用耕地面积。
13、拆旧复垦面积：填写实际实施农村建设用地拆迁复垦面积，其中复垦为耕地的面积。
14、复垦验收情况：填写农村建设用地复垦验收时间和通过验收的耕地面积。
15、拆迁安置方式：填写实际涉及的户数，总户数填写项目拆迁涉及总户数，货币安置填写项目拆迁安置中采取货币安置户数，住房安置按住各种层高类型安置房户数分别填写，安置区域按在城镇或农村安置户数分别填写。
16、建设用地置换总收益：填写因建设用地置换获得收益总金额。
17、建设用地置换收益返回农村情况：填写实际用于项目所在农村的经费。按用于项目所在农村农民拆迁安置、村庄拆迁复垦、农村基础设施和公益设施建设及其他经费分别填写。
18、土地权属：根据项目实施情况填写“是”或“否”。
19、征求农民意见情况：填写拆迁安置实际涉及的农民户数和征求农民意见户数。
附件5
区（县）城乡建设用地增减挂钩试点落实复垦责任书和整体审批情况自查表
填报单位名称（盖章）：
序号
| 自查项目
| 自查结果
| 说明
|
1
| 挂钩试点项目实施过程中，建新区是否存在未及时办理土地征收和供地手续，先行开工建设情形。
| 是 □ 否□
|
|
2
| 建新区实施建设时，是否存在未将建设占用耕地的耕作层土壤剥离用于拆旧复垦新增耕地土壤改良的情形。
| 是 □ 否□
|
|
3
| 拆旧复垦区土地权属调整方案是否存在未按规定完成审批手续和备案的情况。
| 是 □ 否□
|
|
4
| 挂钩试点项目区实施过程中，是否存在未按周转指标归还计划表落实农民搬迁任务的情形。
| 是 □ 否□
|
|
5
| 挂钩试点项目区实施过程中，是否存在未按周转指标归还计划表申请初验工作的情形。
| 是 □ 否□
|
|
6
| 挂钩试点项目区实施过程中，是否存在未按规定时间向我局申报土地整理复垦规划设计成果的审批情形。
| 是 □ 否□
|
|
7
| 试点单位是否存在未按土地整体审批要求，每月25日前向区县国土资源分局报送项目区复垦和建设进度的情况。
| 是 □ 否□
|
|
8
| 挂钩试点项目区实施过程中，是否存在未按规定时间编制完成“万村土地整治”规划向我局报批的情况。
| 是 □ 否□
|
|
9
| 挂钩试点项目区实施过程中，是否存在群众上访问题。
| 是 □ 否□
|
|
10
| 挂钩试点项目区实施过程中，是否存在土地纠纷问题。
| 是 □ 否□
|
|
11
| 挂钩拆旧区复垦过程中，是否存在资金不落实问题。
| 是 □ 否□
|
|
12
| 挂钩拆旧区复垦过程中，是否存在未严格执行工程建设项目法人、招投标、工程监理和公告等制度的问题。
| 是 □ 否□
|
|
13
| 挂钩试点项目区，是否存在未将土地整理复垦责任工作列入考核检查范围的情形。
| 是 □ 否□
|
|
试点负责人（签字）： 填报人（签字）： 联系电话：
填表说明：⑴本表对照项目区土地整体审批及土地整理复垦责任书进行检查。⑵表中带选项的内容，请在相应栏后的 □ 内划“√”。⑶上述项目区检查结果存在问题的，须在表中“说明”栏简要说明情况，并在区县自查报告中详细说明，明确整改计划、措施等。
