| 徐州市人力资源和社会保障局关于做好老工伤人员纳入工伤保险统筹管理工作的通知 |
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年 月 日 | | 人力资 源和社 会保障 部门审 核意见 | 确认结论： | | | | | | 确认依据： | | | | | | 确认供养 | | | | | | 亲属姓名： | | | | |
（盖章）
年 月 日 |
填表说明：1、单位类型分为：国有企业、其他企业、个体工商户、事业单位、民办非盈利组织等；
2、本表一式四份，用人单位、老工伤人员或亲属、人力资源社会保障行政部门和工伤保险经办机构各一份。
附件3：老工伤人员纳入工伤保险统筹管理申请表
单位盖章 单位代码： | 单位名称 | | 单位类型 | | | 组 织 机 构 代 码 | | 法定代表人 | | | 联 系 人 | | 联系电话 | | | 单位地址 | | | 老工伤 人 员 情 况 | 老工伤人员总数 | 一至四级 | | 五至六级 | | | | 七至十级 | | 无 等 级 | | | 工亡人数 | | 供养亲属人数 | | 主 管
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