| 徐州市人力资源和社会保障局关于做好老工伤人员纳入工伤保险统筹管理工作的通知 |
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签名：
年 月 日 | | 用 人 单 位 意 见 | （盖章）
年 月 日 | | 人力资 源和社 会保障 部门审 核意见 | 确认结论： | | | 确认依据： | | 确认受伤 部位或伤 情诊断： |
（盖章）
年 月 日 |
填表说明：1、单位类型分为：国有企业、其他企业、个体工商户、事业单位、民办非盈利组织等；
2、本表一式四份，用人单位、老工伤人员或亲属、人力资源社会保障行政部门和工伤保险经办机构各一份。
附件2：老工亡人员供养亲属确认申请表
编号：
| 单位名称 | | 单位类型 | | | 姓 名 | | 性别 | | 职业、工种 或工作岗位 | | | 身份证号 | | 个人代码 | | | 事故发生时间 | 年 月 日 时 分 | 死亡时间 | 年 月 日 | | 受伤害及死 亡经过简述 | | | 供养亲属 情况 | 姓名 | 性别 | 关系 | 身份证号 | 签字确认 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 用 人 单 位 意 见 | （盖章）
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