一、医院感染
管理组织
（6分）
| 1、有独立的医院感染管理科
| 2分
| 1、 有独立的医院感染管理科，有年度工作计划与总结，专职人
员配备合理，职责明确，能满足开展工作的需要。查阅成立“医院感染管理科”的文件。
| 1、 未成立医院感染管理科一票否决扣6分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副处（科）长（主任）兼职，扣1分；无年度工作计划与总结扣0.5分；人员配备不合理扣0.5分。
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2、医院感染管理三级网络组织
| 2分
| 2.有医院感染管理三级网络组织的文字材料及其职责，有院领
导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求，职责明确。
查看医院感染管理委员会正式文件；
查阅关于解决医院感染问题的会议记录；
随机抽查2个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。
| 2、 医院感染管理委员会成员不符合要求扣0.5分；无关于解决本院医院感染问题的会议记录扣0.5分；无管理小组或无效小组如人员已离开相应的病区，任一组扣0.5分，制度、职责一人不了解扣0.2分，扣完为止；
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3.医院感染管理的规章制度
| 2分
| 3．有具有本院特色的医院感染管理的规章制度，查看相关的法
律法规和核心制度、工作流程，如医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院感染暴发事件报告与处置预案、多重耐药菌株医院感染控制指南等。
| 3、缺一个核心制度扣0.5分，扣完为止。
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二、医院感染
知识培训
（8分）
| 1、专职人员岗位规范化培训及继续教育
| 4分
| 1、检查院感专职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料；专职人员每人每年参加至少不短于15个学时的市级以上医院感染管理培训班或会议，查全年继续教育IC卡复印件或学分证。
| 1、 无上岗证明材料每发现1人扣1分，过去1年科长未参加院感会议或岗位培训扣1分。专职人员不合要求扣分＝（未参加培训的全职和专职人数/总的全职和专职人数）×4分，本项扣完为止。
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2.新职工岗前培训
| 2分
| 2.检查新职工上岗培训的证明材料和考核原始材料（试卷）。
| 2、培训人员百分比：达标：≥80%，50%-80%扣1分；≤50%扣1.5分，没有岗前培训扣2分；有岗前培训但少于2学时者扣1分； 培训后没有考核原始记录扣1分
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3、 全院各类人员培训
| 2分
| 3、查有全院各类人员医院感染知识培训的证明材料。
| 3、每年全院性培训至少2次。
每少一次扣1分；参会人数过少（＜50人），每次扣0.5分。
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三、医院感染的监测
（20分）
| 1、 医院感染病例监测
| 4分
| 1、应开展前瞻性医院感染病例监测。新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基线资料的医院，应开展全面综合性医院感染监测，全面综合性医院感染监测的时间应不少于2年。
查看感染病例上报情况并有开展医院感染漏报率调查。
查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染感染发病率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、Ⅰ类切口手术感染率（医院感染病原体分布及耐药情况）、感染病例的核实等。
| 1、 未开展监测不得分，仅有回顾性
调查扣2分，虽开展监测但项目不齐全每项扣0.5分，发病率及Ⅰ类切口手术感染率超标各扣0.5分；无开展医院感染漏报率调查扣1分。
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2、 环境卫生学及消毒灭菌
效果监测
| 5分
| 2、 每月进行重点部门的环境卫生学及消毒灭菌效果的监测，监
测结果符合有关要求，对不合格情况有处理措施及记录。查看市、区CDC及本院的监测报告。
3、现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。
在门诊、病房、手术室或内镜室等使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂或戊二醛浓度。使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。
| 2、监测到不合格情况后无处理措施及记录，每发现1处扣1分，最多扣3分。
3、 无监测记录扣2分，随机检查中发现试纸过期或浓度不符合要求，每处扣0.5分，扣完为止。
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| 3、 消毒/灭菌剂浓度监测
| 2分
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4、 有开展目标性监测
| 6分
| 4、有开展一项目标性监测（可以是ICU监测、耐药菌监测、
呼吸机相关性肺炎监测等），有根据监测发现问题的改进措施。
| 4.无开展目标性监测，扣6分，有开展，但监测发现问题无改进措施1处扣1分，最多扣3分。
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5、医院感染监测资料的总结、分析和反馈
| 3分
| 5、医院感染管理科对医院感染监测资料做到月汇总及年度总结评价。检查监测资料，有监测结果的分析总结报告，分析、总结应向医院感染管理委员会报告，并向临床及有关部门反馈。
| 5.无监测情况的总结，扣2分，有监测无反馈扣1分
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四、重点部门医院感染管理（10分）
| 重点部门包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、新生儿科、内镜室、血透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室。
| 10分
| 1详见细则：各重点部门医院感染管理
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五、手卫生
（20分）
| 1、手卫生设施，统计各临床部门每月的皂液消耗量
| 6分
| 1、 分别抽查内外科病房各1个，有洗手设施与用品，干手方法
正确。
| 1、 手卫生设施一处不合要求扣1分，每部分扣完为止。
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2、 速干手消毒剂的使用情
况。统计各临床部门的消耗量
| 6分
| 2、 检查ICU（每张床旁）、口腔科、发热/肠道门诊、检验科采
血室、输液室、治疗车共5处，了解是否配备速干手消毒剂。
| 2、 没有按规定配备速干手消毒剂，每处扣1分。
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3.依从性
| 4分
| 3、 观察新生儿、ICU共6例医务人员洗手的依从性（洗手率，
含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，有洗手标识。
| 3、 未按要求洗手每例扣1分，最多扣2分，无洗手标识及洗手方法不正确各扣1分。
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4、 手卫生知识的知晓情况
| 4分
| 4、 提问重点部门共6人的手卫生知识。（见附件1）
| 4、 答错1处扣0.5分，扣完为止。
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六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理（4分）
| 1、参与监管
| 2分
| 1、医院有消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理规定，对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
| 1、 一处不合要求扣1分，每部分扣完为止
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2．三证齐全
| 2分
| 2、医院所用的消毒药械及一次性使用无菌医疗用品为合格产品，证件齐全，并在有效期内。（见附件2）
| 2、 随机抽查2种医疗用品，一处不符合要求扣0.5分。
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七、医疗废物及污水管理
（6分）
| 1、 管理制度健全
| 1分
| 1、有医疗废物的管理制度。
| 1、 无制度扣1分。
| | |
2.医疗废物分类处置（2分）
| 2分
| 2、抽查2个部门，检查有无医疗废物分类错误，或针头等损伤性物品未装入锐器盒、微生物室细菌培养物未按要要求进行压力蒸气灭菌。
| 2、 一处不合要求扣0.5分，扣完为止
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3.有合格的存放场地（2分）
| 2分
| 3、有专门的暂存地及其用品的清洁、消毒制度，有暂存地工作人员必备的防护用品，有清洁的专用运输车、箱，暂存地清洁、干燥，按规定登记，项目齐全，记录保存符合要求。
| 3、 一处不合要求扣0.5分，扣完为止
| | |
4．污水管理（1分）
| 1分
| 4污水检测达标。
| 4、 不达标扣1分。
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八、合理使用抗菌药物，开展耐药菌菌的监测（20分）
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| 另见细则
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九、职业暴露与安全防护
（5分）
| 1、 职业暴露
| 1分
| 1、查看预防保健科或医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。了解对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴
露的报告及处理制度是否落实：暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录
| 1、 无利器损伤等职业暴露登记和追踪的扣1分；只有登记但无定期追踪的扣0.5分；
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2、 防护用品
| 2分
| 2、随机检查口腔科、内镜室、检验科、消毒供应室、血透及手
术室、感染性疾病科等重点部门防护用品根据实际需要是否配备齐全。
| 2、 不符合要求每处扣0.5分，扣完为止
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3、 安全防护知识培训
| 2分
| 3、随机抽查医生、护士各2人，询问其在实际工作中常用的防护内容，会正确使用防护用品。
使医务人员熟练掌握接触血液或体液的“标准预防措施”，掌握发生经血传播病原体职业暴露采取的应急处理措施，掌握经呼吸道传播的传染病个人防护用品如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。
| 3.1人不能正确回答或不会使用扣0.5分，扣完为止。
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十、医院的布局、设施和工作流程
（1分）
| 1、建筑布局、设施和工作流程
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| 1、医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求，查看重点部门及医疗废物的运送与储存场地等是否符合要求。
| 1、 扣分项已设在他处，此处不再扣分。
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2、医院改建、扩建与新建设施
| 1分
| 2、医院改建、扩建与新建设施应通过医院感染管理科室的审核。查看过去一年医院的改建、扩建和新建方案，了解有无医院感染管理科的审核意见。
| 2、 无参与也无审核意见扣1分，有参与但无审核意见扣0.5分。
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十一、加分项
（10分）
| 1、 医院感染信息化建设
| 5分
| 1、 信息化建设包括：有统计功能、网络直报、预警及与HIS、
LIS系统联网。
| 1、 具备任一功能得1分。
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2、 目标性监测
| 5分
| 2、 开展多项目标性监测。
| 2.除要求开展的一项目标性监测外，每多开展一项，包括有原始监测资料、有干预措施、有干预后的结果，每一项得2分，最多5分。每项只有原始监测资料，得0.5分。
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