设置单位(人): (章) 年 月 日
填写说明:1.申报表要用黑色碳素墨水正楷填写或黑色四号GB2312楷体打印,设置单位(人)名称要写与法人章一致的全称,表中所有单位的地址、联系人及联系方式必须详细、如实填写。2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:填写设床位医疗机构/不设床位医疗机构;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;9.提交文件目录:(1)可行性研究报告内容包括①拟设医疗机构的服务质量、服务方式、服务流程、医疗技术等;②拟设医疗机构的组织结构、人员配备;③拟设医疗机构的仪器、服务设施、设备配备;④拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;⑤拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;⑥资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);⑦拟设医疗机构的投资预算及五年内成本效益预测分析;(2)选址报告内容包括:①选址的依据;②选址所在地区的环境和公用设施情况;③选址与周围依托机构布局的关系;④占地和建筑面积;10.本表填写可另附页
附件2:厦门市高端医疗服务项目认定评审参考标准
表一:厦门市高端医疗服务项目评审参考标准(设床位医疗机构)
序号
| 评估项目
| 评估要素及分值
| 评估
结果
| 评估
记录
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1
| 投资者10分
具备一定的经济实力、高度关心医疗卫生事业、有浓厚兴趣和投资医疗卫生事业的动力、具备长远发展战略、具有良好的社会信誉和商业信誉
| 1、国内外高等医学院校、国际知名医学中心、国内著名医院、国际及港澳台医疗投资公司、知名企业(10分)
2、国内大型医疗连锁机构、知名企业、外国及港澳台投资人(8分)
3、国内企业、国内名医(国家级医学类学术团体会员)(6分)
4、其他(4分)
| 分值__
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2
| 投资规模10分
具备满足高端医疗服务的投资规模
| 1、医院每床位投入100万以上(10分)
2、医院每床位投入90万以上(8分)
3、医院每床位投入80万以上(6分)
4、医院每床位投入80万以下(3分)
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分值__
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3
| 建筑面积5分
具有能提供舒适服务的建筑群
| 1、建筑面积每床120平米以上(5分)
2、建筑面积每床100平米以上(3分)
3、建筑面积每床80平米以下(2分)
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分值__
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4
| 服务设施5分
具有高端医疗服务设施规划
| 1、满足学科发展与医疗、休闲、保健等高端医疗服务需要,按四星级以上宾馆设计、有公园等休养设施(5分)
2、基本满足学科发展与医疗、休闲、保健等高端医疗服务需要,按星级宾馆设计(3分)
3、按普通医院医疗服务与标准设计(2分)
| 分值__
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5
| 医疗设备10分
具有高精尖医疗设备
| 1、国际一流设备(10分)
2、国内一流设备(8分)
3、国内普通设备(4分)
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分值__
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6
| 医疗管理10分
具有优秀的医疗管理团队,医疗服务管理思想和理念先进
| 1、国际医疗管理集团管理、国际医学中心管理(10分)
2、国内知名医院、知名医疗管理集团管理(8分)
3、一般管理团队(4分)
| 分值__
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7
| 质量控制15分
先进的医疗质量管理、完善的风险控制体系
| 1、先进的医疗质量管理、控制及风险控制体系,JCI国际认证(15分)
2、较先进的质量管理及风险控制体系,三级甲等医院(10分)
3、有质量管理、考核及风险控制体系(5分)
| 分值__
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8
| 服务流程10分
以患者为中心的服务流程
| 建立方便患者就医,提供预约诊疗、日间手术、办理入出院及接送病人等以患者为中心的服务流程,注重保护患者隐私。
1、国际先进流程(10分)
2、国内先进流程(8分)
3、一般流程(4分)
| 分值__
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9
| 医疗技术10分
技术水平高超
| 1、国际先进、国内领先的医疗技术(一项以上)(10分)
2、国内先进的医疗技术(8分)
3、省内先进的医疗技术(6分)
4、适宜的医疗技术(4分)
| 分值__
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10
| 技术人才10分
知名度高的学科带头人及团队
| 1、国际知名学科带头人、国内一流学科带头人(具备享受国务院特殊津贴专家、国家人事部、卫生部突出贡献中青年专家、入选国家百千万人才工程第3层次以上人员)(10分)
2、国内知名学科带头人(8分)
3、省内一流学科带头人(6分)
4、省内及本市优秀学科带头人(本市三甲医院主任医师、副主任医师博士、三乙医院重点学科带头人)(5分)
5、其他人才(4分)
| 分值__
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11
| 科研与教学5分
学科带头人有科研与教学能力
| 1、博士后工作站,2007-2010年有3篇以上SCI论文发表(5分)
2、博士点,2007-2010年国内核心期刊发表论文10篇(4分)
3、硕士点,承担医学院教学基地以上医院 (3分)
| 分值__
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总分100分
| | 得分__
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