六、结算管理
（一）月度结算
对实行基本药物零差率的政府举办的定点医疗机构发生的基本药物费用，按人保部门核定的金额月初预拨，次月按规定足额结算。
1、门诊：月度结算时，医保三项基金发生额小于等于月度结算指标（其中统筹基金为门诊板块）时，按实结算；大于时，按月度结算指标结算；未结算部分并入下月滚动结算。年终根据参保人员当年医疗费用实际发生情况进行决算。
2、住院：月度结算时，统筹基金发生额小于等于月总额控制指标时，按实结算；大于时，按月总额控制指标结算；未结算部分并入下月滚动结算。年终根据参保人员当年医疗费用实际发生情况进行决算。大病医疗救助基金和公务员医疗补助基金发生额小于等于月度结算指标时，按实结算；大于时，按月度结算指标结算；未结算部分并入下月滚动结算。
（二）年终决算
1、异地住院板块、门诊板块、家庭病床板块预算支出总量不足时，依次从预留的综合调节基金中列支。
2、转市外住院费用统筹基金结算额在转市外住院专项基金列支；转市外住院专项基金不足时，在年终决算先于门诊板块和家庭病床板块从预留的综合调节基金中列支。
3、门诊费用：月度未结算额，小于等于医保三项基金年终余额（其中统筹基金为综合调节基金和门诊板块年终余额）时，按实结算；大于时，按比例决算。
4、家庭病床费用：执行《徐州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》（徐劳社医〔2005〕15号）文规定，参照门诊费用上述办法与定点医疗机构进行月度结算和年终决算。
5、住院费用
（1）各定点医疗机构的统筹基金未结算额未超过其年总额控制指标5%部分，以及大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金的未结算额，进行年终决算。
（2）进入年终决算的未结算额，小于等于医保三项基金年终余额（其中统筹基金为综合调节基金和各板块年终余额）时，按实结算；大于时，按比例决算。
6、市医疗保险经办机构应于次年3月底前完成年终决算。
七、各定点医疗机构应严格执行医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理用药。不得将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生；不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的治疗性药品在门诊或药店外配，上述行为一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将相应扣减“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”。
