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徐州市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局关于调整《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知


  (二)风险调剂金、综合调节奖励基金和统筹基金预算支出总量。

  统筹基金按实收总量的5%提取风险调剂金,划转补充医疗保险费、参保退休人员健康体检费后,预留10%作为综合调节奖励基金,其余部分作为预算支出总量。

  风险调剂金累计达到上年度统筹基金支付额时不再提取,当本统筹地区发生突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救时等所需的医疗费用,以及其他风险所需的医疗费用,由风险调剂金按医疗保险政策规定支付。

  预算支出总量中的门慢板块更名为门诊板块,家庭病床板块的比例由3%调整为1%,异地住院板块的比例由2%调整为4%。

  三、住院医疗费用统筹基金总额控制指标的确定

  (一)按照市政府批准的统筹基金预算安排,参照上年度转市外住院统筹基金实际发生额和外地的转院率等,预留一定数额的转市外住院专项基金后,根据2007年至2009年统筹基金实际发生情况,并考虑各定点医疗机构信用等级、规模、重点学科,以及传染病院和精神病院承担的公共卫生职能等因素,确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标,报医改领导小组批准。新增定点医疗机构参照同级别定点医疗机构予以确定。

  以后年度,参照经济发展、医疗保险基金预算、居民消费增长指数、定点医疗机构发展变化,以及各定点医疗机构执行统筹基金总额控制指标情况等,适时调整年住院统筹基金总额控制指标,报医改领导小组批准。

  (二)根据上年住院统筹基金月度实际发生构成比,确定全市及各定点医疗机构月住院统筹基金总额控制指标。

  (三)预付比例和预留考核保证金比例与质量考核、信用等级、分级管理挂钩,医疗保险经办机构于每年2月底前,书面下达并公示统筹基金预付比例和预留考核保证金比例,于每月5日前预付。

  四、市外转诊转院,须经有转诊转院权的定点医疗机构审批、市医疗保险经办机构备案,发生的市外转诊转院费用由医疗保险经办机构与病家直接结算。市外转诊转院管理列入协议管理和考核。

  五、医保三项基金按照门诊、家庭病床、住院费用结算顺序与定点单位结算;各项基金分开核算,单独建账、单独管理,不得相互挤占。


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