企 业 法 定

代表人声明

本人　　　　 （法定代表人）　　　　　　　　　（身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：　　 （签名）　　　　　 （盖章）　

年　月　日

所在县（区）主管部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　

　　　　　　　　　 年　　月　 日

审批机关意见

（盖章）

年　　月　 日

备注：

企业名称

详细地址

成立时间

法人代表

经 营

负责人

姓　名

联系电话

技 术

负责人

姓 名

职 称

工商营业执照号码

经营许可证证号

批准时间

经营范围

规模

分　支　机　构　情　况

序 号

名　称

详 细 地 址

经营范围

规　模

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