一、0-6岁儿童脑瘫康复门诊训练方案

根据脑瘫儿童身心发育特点，3岁以下脑瘫儿童康复训练以6个月为一个训练周期，合计120个工作日；3岁以上脑瘫儿童康复训练以3个月为一个训练周期，合计60个工作日。

（一）进入定点康复机构。每个脑瘫儿童进入定点康复机构均应进行康复评估，然后根据情况进行康复训练。

（二）康复训练。根据脑瘫儿童的康复评估情况，均应制定康复训练目标和训练计划。包括训练周期目标、月计划、训练方案。每日康复训练包括：运动疗法1次，物理治疗1次；根据残疾儿童个体情况，选做作业疗法及引导式教育。每天训练项目不少于2项，训练时间不少于120分钟。

（三）评估。脑瘫儿童从进入定点康复机构开始就要进行粗大运动及日常生活能力评估，中途进行1次评估，康复训练结束后再进行末期评估，在每次评估的基础上制定康复训练计划。一个训练周期合计至少进行3次评估。评估日不再作康复训练。

二、0-6岁儿童听力障碍康复门诊训练方案

根据听力障碍儿童身心发育特点，听力障碍儿童康复训练以10个月为一个训练周期，合计200个工作日。

（一）进入定点康复机构。每个聋儿进入定点康复机构均应进行听觉言语评估，然后根据情况进行康复训练。

（二）康复训练。根据聋儿的听觉言语评估情况，均应制定康复训练目标和聋儿个别化训练计划。包括训练周期目标、月计划、周计划和日训练方案。每日康复训练包括：听觉训练1-2次，言语训练1-2次，认知知觉功能障碍训练1次。每天训练时间不少于120分钟。

（三）评估。根据康复训练进程，一个训练周期至少4次评估。评估内容包括：智力评估、听觉能力评估、言语能力评估、言语听觉反应评估、认知能力评估。评估日不再作康复训练。

县（市、区）名称

备案编号

患者姓名

性别　　　　　　　　

出生日期

年龄

残疾人证号码

参加基本医疗保障情况

□居民医保

□ 新农合

参保/参合证/卡号码

患者详细地址

家长（监护人）姓名

身份证号码

家长（监护人）联系电话

疾病名称

诊断医院（二级及以上）

申请转诊

符合抢救性康复按病种定额补偿范围，申请转诊。

申请转往的定点康复机构　　　　　　　　　　　　申请人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　

享受该病种定额付费次数

□ 第1次　　□第2次　　　□第3次　　　□第4次　　□第5次

居民医保/新农合经办机构意见

经审查，符合残疾儿童抢救性康复门诊费用按病种定额补偿范围，同意转诊。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 经办机构 （公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　 月　 　 日　　　　　　　　　　　　　　

经办人员（签字）

联系电话

经办机构邮编

详细地址

以上由居民医保或新农合经办机构填写

以下由定点康复机构填写（本转诊单加发票为报销补偿或结算凭据）

审查符合情况

□符合抢救性康复按病种定额补偿范围　　□不符合抢救性康复按病种定额补偿范围

康复训练疾病名称

□　脑瘫　　　　　　　□　听力语言障碍

训练起止日期

实际康复训练时间

□3个月 □6个月　□10个月　□　

训练小结（要点）

定额费用（元）

申请医保基金支付费用（元）

申请医疗救助基金支付费用（元）

家长（监护人）意见

定点康复机构是否按照安徽省残疾儿童抢救性康复门诊训练方案进行康复训练。　

□ 是　　　　　□ 否　　　　　　　　　　　　 签字：　　　　　　　　　　　

经办人员（签字）

联系电话

邮政编码

详细地址

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 定点康复机构（ 公章）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 　日