说明：1．住院总费用：住院分娩的所有医药费用合计。
2．农村孕产妇住院分娩补助金额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额。
3．新农合报销金额：按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用。
4．补助及报销总额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额与按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用之和。
5．自费项目金额：在新型农村合作医疗制度报销范围之外的费用。
6．个人付费合计：个人承担的住院分娩费用。
7．表中逻辑关系：
（1）住院总费用＝农村孕产妇住院分娩补助金额＋新农合报销金额＋个人付费合计；
（2）补助及报销总额＝农村孕产妇住院分娩补助金额＋新农合报销金额；
（3）个人付费合计＝住院总费用-补助及报销总额。
附3
农村孕产妇住院分娩补助季度统计表（县级）
（ 年 季度）
区/县（盖章）
产妇数＿＿＿ 其中：本县农村户籍产妇数＿＿＿ 活产数＿＿＿ 其中：本县农村户籍活产数＿＿ 孕产妇死亡数：＿＿
定点医疗卫生机构/其他
| 合 计
| 县域内住院分娩补助
| 县域外住院分娩补助
| 分娩方式（人）
|
人数（人）
| 经费（万元）
| 经费（万元）
| 人数（人）
| 经费（万元）
| 人数（人）
| 县域内
| 县域外
|
小计
| 省内
| 省外
| 阴道产
| 剖宫产
| 阴道产
| 剖宫产
|
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合 计
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|
填表人：
填表机构：
填表日期：
年
月
日
农村孕产妇住院分娩补助季度统计表（地市级、省级）
（ 年 季度）
省（区、市）/地市（州）（盖章）
序号
| 县（区、市）
| 产妇数（人）
| 其中：本县农村户籍产妇数（人）
| 活产数（人）
| 其中：本县农村户籍活产数（人）
| 孕产妇死亡数（人）
| 农村孕产妇住院分娩补助情况
|
县域内医疗机构
| 县域外医疗机构
| 合 计
|
项目补助经费（万元）
| 人数（人）
| 项目补助经费
（万元）
| 人数（人）
| 项目补助经费（万元）
| 人数
（人）
| 住院分娩总费用（万元）
| 个人付费合计（万元）
|
小计
| 省内
| 省外
|
1
|
|
|
|
|
|
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|
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2
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|
3
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|
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4
|
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5
|
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|
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|
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6
|
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|
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|
|
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|
|
7
|
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|
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|
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|
8
|
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|
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|
合 计
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