姓　 名

曾用名

性别

出生日期

文化程度

民族

户 籍 地

居 住 地

罪名

原判

刑期

刑期起止

自　 年　月　日

至　 年　月　日

附加刑

剥夺政治

权利起止

自　 年　月　日

至　 年　月　日

非监禁刑种类

考验期（暂监外执行）期限

起

止

日

自　 年　月　日

至　 年　月　日

刑期（考验期）变更

犯罪事实

社

区

矫

正

期

间

表

现

司法所

意见

所长（签名）：

年　月　日（所章）

公安派出所

意见

主管所长（签名）：

年　月　日（所章）

区县司法局

意见

　　　　　　主管局长（签名）：

年　月　日（局章）

区县公安局

意见

　　　　　　主管局长（签名）：

年　月　日（局章）

区县检察院

意见

主管检察长（签名）：

年　月　日（院章）

市公安局

意见

法制办公室主管主任（签名）：

年　月　日（局章）