填表人： 联系电话：

　　附件6：
　　甘肃省2011年度万村千乡市场工程农家店验收申请表

　　承办企业全称（盖章）： 联系人：　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　验收日期：　 年　 月　 日

序 　　号	店址（具体到乡镇、村）	日用品或农资	新建或改建	加盟或直营	店长姓名	营业面积	配送率	店长联系电话	验收意见
1
2
3
4
5
6
7
8
…

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页