一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证号码：_____________________________
职工总数
________ 放射工作人员数
____________ 单位占地面积：
___________
联系人：
________ 联系电话：
________ 传真：
________
二、放射诊疗类别及放射性同位素和射线装置的种类、数量
（1）放射治疗
γ射线立体定向治疗系统
台 X立体定向治疗系统
台 医用加速器
台
钴-60机
台 深部X射线机
台 后装治疗机
台 其他放射治疗设备
台
（2）核医学
PET影像诊断设备
台 SPECT影像诊断设备
台 PET-CT影像诊断设备
台
γ相机影像诊断设备
台 敷贴器
台 其他核医学设备
____台（备注：
________）
所用核素
18F□
99mTc□
131I□ 其他核素□（备注：
________ ）
籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□
（3）介入放射学
DSA（≥800mA）
台 DSA（＜800mA）
台 其他介入放射诊疗影像设备
台
（4）X射线影像诊断
X射线CT影像诊断设备
台 乳腺影像诊断设备
台 普通X射线影像诊断设备
台
CR影像诊断设备
台 DR影像诊断设备
台 牙科影像诊断设备
台
其它X射线影像诊断设备
台（备注： ）
三、放射诊疗许可情况
1．放射诊疗许可证号：
发证日期：
年
月
日
2.许可项目：放射治疗（ ）核医学（ ）介入放射学（）X线影像诊断（ ）
四、放射工作人员培训与健康监护
1．持有《放射工作人员证》数
2．放射工作人员职业健康档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
3．上 岗 前：培训人数
应体检人数
实体检人数
4．在岗期间：培训人数
应体检人数
实体检人数
检出疑似放射病病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
5．离 岗 时：应体检人数
实体检人数
检出疑似放射病病人数
五、放射工作人员个人剂量监测
1．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
2．个人剂量应监测人数
实监测人数
报表人： 审核人： 年 月 日（盖章）
山西省放射诊疗机构自查表（二）
第一部分 综合性要求
序号
| 项目
| 自查内容
| 是 否
|
一
| 领导重视放射卫生工作
| 1、单位有领导分管放射防护工作，并能定期研究检查放射防护工作，发现问题及时解决；
2、成立放射卫生防护管理机构，有专（兼）职质量控制与放射卫生防护管理人员；
3、有放射诊疗质量控制和放射卫生工作计划、工作总结；
4、有放射卫生防护经费。
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|
二
| 宣传放射卫生法规
| 1、单位对宣传放射卫生法规有文件规定或书面要求；
2、有放射卫生法规条文或宣传挂图；
3、有放射卫生知识宣传资料、专栏、板报等；
4、单位定期组织放射工作人员学习法规、放射防护知识，有记录，法规人手一册。
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三
| 落实放射卫生法规
| 1、单位有有效的《放射诊疗许可证》并在许可范围内工作；
2、每年接受一次以上放射卫生监督；
3、有放射卫生防护安全管理制度、放射诊疗质量保证方案和切实可行的放射事（件）故应急预案；
4、每年进行至少一次状态监测，包括场所和性能检测（技术服务机构）。
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四
| 建立
健全
放射
卫生
工作
档案
| 1、建设项目管理档案，有下列资料：
（1）建设项目职业病危害预评报告；
（2）建设项目卫生审查批复（或备案）；
（3）建设项目职业病危害控评报告；
（4）建设项目竣工验收批复（或备案）；
（5）现场安装调试报告（设备厂家提供）；
2、放射卫生管理档案，有下列资料：
（1）放射卫生防护基本情况（含设备、场所、人员等）档案；
（2）建立放射诊疗设备明细、技术资料档案；
（3）放射卫生法规、标准及文件档案；
（4）许可证申请书、许可证正（副）本，变更、校验及注销手续；
（5）放射防护场所监测、设备性能检测结果及评价报告书；
（6）监督笔录、监督意见书及整改落实总结；
（7）安全防护制度、质量保证制度、安全操作规程、应急预案；
（8）大型医用设备配置许可证。
3、放射工作人员管理档案，有下列资料：
（1）放射工作人员基本情况；
（2）放射工作人员证；
（3）个人剂量监测结果及评价报告书；
（4）放射工作人员培训合格证；
（5）放射工作人员健康检查评价报告；
（6）健康检查评价意见落实情况资料。
（7）应急或事故及受过量照射人员的医学检查结果档案：
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五
| 放射工作人员管理
| 1、持证上岗率达100%（放射工作人员证内有体检、培训、个人剂量监测结果）；
2、岗前体检率达100%；
3、岗中体检率达100%；
4、离岗体检率达100%；
5、个人剂量监测率达100%：
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