填表说明：1、“复合药（）/中药软胶囊（）”一栏应根据对应的备案药品种类在（）中划“√”。
2、“通用名称”、“商品名称”、“剂型”、“药品批准文号”、“规格”应按照国家食品药品监督管理局正式批复的药品生产、变更证明性文件内容填写。没有商品名称的填“无”。
3、“包材”、“装量”、“单位”、“中标价”应按照北京市药品招标采购中心公布的中标结果填写，其中“装量”即“转换比”。
4、“发改委定价”一栏应填写国家或北京市发改委公布的定价文件中的药品价格。
5、“药品适应症”及“药品用法用量”应按照国家食品药品监督管理局正式批复的药品说明书内容填写。
附件2：
北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品备案表
目录编号
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| 通用名称
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目录名称
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| 商品名称
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目录剂型
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| 剂型
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药品批准文号
| 规格
| 包材
| 装量
| 单位
| 发改委
定价
| 中标价
| 中标零
售价
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药品适应症
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药品用法用量
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药品生产企业名称
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药品申报企业名称
| （盖章）
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申报人
| 姓名： 联系方式：
| 申报时间
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市医保中心经办人
| 姓名： 联系方式：
| 接收时间
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备案生效时间
| （盖章）
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