附件6：
　　进口分包装药品价格申报表

　　填报日期：　　　　 年　　月　 日 金额单位：元

品名（商品名）

剂型

规格

计量单位

主要适应证：

年生产能力

本年预计销量

是否专利药

专利起止日期

注册证号

原产地

进口分包装批准文号

企业全部药品年销售额

企业在职职工人数

项目

上年实际　　　　　　　　　　　　　　（单位金额）

本年预计

本年比上年变化

一、大包装进口成本

单位金额

占无税厂价的比重%

单位金额

占无税厂价的比重%

一、制造成本

规格

计量单位

CIF

汇率

关税%

口岸地费用

合计

其中：

1、原料及主要材料

二、该产品在产地及周边国家零售价格情况

2、包装材料

国别（地区）

品名

剂型

规格

零售价格

备注

3、燃料动力

4、直接工资

5、制造费用

6、其它直接支出

二、期间费用

三、国内同类产品价格情况

1、销售费用

品名

剂型

规格

零售价格

产地

说明

2、财务费用

3、管理费用

三、完全成本

四、销售利润

五、无税出厂价格

含税出厂价格

六、零售价格

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