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附件5：
进口药品价格申报表
填报日期： 年 月 日 金额单位：元
填表人： 负责人： 联系电话： 传真电话：
E-mail： 邮政编码； 地址： 申报企业（公章）：
| 品名（商品名） | 剂型 | 规格 | 计量单位 | 主要适应证： |
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| 本年预计销量 | 是否专利药 | 专利起止日期 | 注册证号 | 原产地 | 进货量 | 企业全部药品年销售额 | 企业在职职工人数 |
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| 项目 | 上年实际 （单位金额） | 本年情况 （单位金额） | 说明 | 一、该产品在产地及周边国家零售价格情况 |
| 一、到岸价（CIF） | | | | 国别（地区） | 品名 | 剂型 | 规格 | 零售价格 | 备注 |
| 二、汇率 | | | | | | | | | |
| 三、关税率（%） | | | | | | | | | |
| 四、增值税率（%） | | | | | | | | | |
| 五、口岸地费用 | | | | | | | | | |
| 1、药检费 | | | | | | | | | |
| 2、检疫费 | | | | | | | | | |
| 3、运杂费 | | | | | | | | | |
| 4、报关费 | | | | 二、国内同类产品价格情况 |
| 六、口岸价格 | | | | 品名 | 剂型 | 规格 | 零售价格 | 产地 | 说明 |
| 七、零售价格 | | | | | | | | | |
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