备注：
1.表中的“药品名称、剂型、规格及生产企业名称”，申报企业应按生产批件或进口注册批件的内容规范填写。
2.药品注册批件或进口药品注册证以及证明资格条件的相关材料需扫描上传。
3.“批件生效时间”以最新注册批件的时间为准。
附件2：
X X X 差别定价药品价格评审表
| 项目名称 | 情况说明 | 专家评审意见 | 备注 |
| 设定分值 | 专家给分 | 理由说明 |
| 综合评价（11分） | 1、企业规模：上年度药品总产值、销售总额、纳税额、技术力量等 | | 8 | | | |
| 2、品牌价值：获奖情况、知名度、诚信度等 | | | | |
| 3、整体研发能力 | | 3 | | | |
| 质量体系（32分） | 1、药品执行的质量标准情况 | | 5 | | | |
| 2、药品不良反应监测、药物警戒系统及安全保障体系情况 | | 6 | | | |
| 3、原料来源情况 | | 8 | | | |
| 4、主要或关键性生产设备、工艺技术情况及必要性；中成药指纹图谱应用情况 | | 10 | | | |
| 5、申请药品质量的诚信评价及其它情况 | | 3 | | | |
| 药品特点（27分） | 1、产品专利、方法专利情况 | | 7 | | | |
| 2、给药途径的区别以及是否适用特定人群等情况 | | 4 | | | |
| 3、申报品种（同剂型的所有规格）上年度市场销售量；市场销售份额（％） | | 3 | | | |
| 4、储存、运输条件要求 | | 4 | | | |
| 5、申报品种保质期差异 | | 4 | | | |
| 6、环保措施 | | 3 | | | |
| 7、其他 | | 2 | | | |
| 疗程费用 （9分） | 1、每日剂量 | | 4 | | | |
| 2、疗程剂量 | | | | |
| 1、每日费用 | | 5 | | | |
| 2、疗程费用 | | | | |
| 价格情况（21分） | 1、平均出厂价或口岸价（含税） | | 3 | | | |
| 2、平均批发或销售价（含税） | | 3 | | | |
| 3、上年度各地平均中标价、国际上的平均价 | | 3 | | | |
| 4、价格平均折扣情况 | | 4 | | | |
| 5、现行实际平均零售价格 | | 4 | | | |
| 6、与相关国家（或地区）市场价格比较 | | 4 | | | |
| 以上合计 | | | 100 | | | |
| 加分项目 （10分） | 1、药品上市后临床药理再评价情况 | | 3 | | | |
| 2、是否获得国家药监部门批准新增加适应症 | | 3 | | | |
| 3、是否获得国家药监部门或相关机构认定其药品有效性、安全性、质量可控性明显优于其他企业同品种剂型药品的相关情况。 | | 4 | | | |
| 评审结果： | 建议的价格水平： | 总分 | | 专家签名 | |
