填表时间： 年 月 日
注意事项：
1、申请书应采用钢笔填写或打印的形式，要求简明、扼要、准确；
2、申请书用A4纸双面打印，一式三份，附件按附件材料目录顺序标明顺序号；
3、工业园区名称应规范，申报单位是指工业园区所在地的地级以上市人民政府；
4、土地使用类别应填写属国务院、省政府批准的开发区、工业园区、高新技术产业开发区的名称或填写属土地利用总体规划确定的建设用地；
5、申请编号由省经济和信息化委填写。
附表2：
工业园循环经济评价指标表
指标
| 单位
| 20 年
| 20 年
| 20 年
| 20 年
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资源产出指标
| 土地产出率
| 亿元/亩
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能源产出率
| 亿元/万吨标煤
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水资源产出率
| 亿元/万吨
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主要矿产资源产出率
| 亿元/万吨
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资源消耗指标
| 万元GDP能耗
| 吨标煤/万元
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万元工业增加值能耗
| 吨标煤/万元
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重点行业主要产品单位综合能耗
| 产品1
| 吨标煤/单位产品
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产品2
| 吨标煤/单位产品
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…
| 吨标煤/单位产品
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万元GDP水耗
| 吨/万元
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万元工业增加值水耗
| 吨/万元
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重点行业主要产品单位产品水耗
| 产品1
| 吨/单位产品
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产品2
| 吨/单位产品
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…
| 吨/单位产品
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万元生产总值废水产生量
| 吨/万元
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万元生产总值固废产生量
| 吨/万元
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资源综合利用指标
| 工业固体废物综合利用率
| %
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工业用水循环利用率
| %
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工业废水再生率
| %
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中水回用率
| %
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污染控制指标
| 工业固体废物处置量
| 吨
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工业废水排放量
| 吨
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二氧化硫排放量
| 吨
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COD排放量
| 吨
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行业特征污染物排放总量
| 吨
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行业特征污染物达标排放率
| %
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危险废物处理处置率
| %
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其他 指标
| 园区空气质量 达到二级标准天数
| 天
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工艺技术水平
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人均公共绿化面积
| 平方米
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信息平台的完善度
| %
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注：表中没有的项可以不填。行业特征污染物指除COD、SO2 等常规监测指标外，行业重点控制的污染物。工艺技术水平指主导行业的生产工艺技术、主要装备的水平。信息平台的完善度指园区内信息平台建设的完善程度。主要考核是否创建局域网（30%）；是否定期在局域网和园区内主要企业网站上发布园区污染物排放情况，固体废物产生、供需和流向信息（35%）；是否在园区局域网上有园区主导行业清洁生产技术信息（包括原材料选择、节水、节能等，占35%）三个方面。指标数据来源为近四年。
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