申请单位（盖章）：

填表日期：　　 年　　月　 日

单位名称

单位性质

注册资本

（万元）

注册日期

法人代表（负责人）

地　　址

邮政编码

联系人

电　 话

手　 机

传　　真

单位网址

E-mail

总资产
　　（万元）

服务场地（平方米）

从业人数（人）

大专及以上或中级及以上技术职称人员（人）

业务范围

本年度营业收入（万元）

本年度服务性收入（万元）

获得市级及以上从业资格、资质证明（个）

市级及以上荣誉证书（个）

服务仪器设备状况

与大专院校、科研单位合作情况

本年内已开展的服务、服务中小企业数量和服务效果（填写不下的可另附文字材料）

县级中小企业主管部门初审意见（填写不下的可另附文字材料）

（盖　 章）