项目名称：

试点标志号码

运作期间：

____ / ____ / ________ 至 ____ / ____ / ________

参与机构名称：

期间收集数据

总计

第一个月

第二个月

第三个月

证书张数

（公司/个人）

香港接受内地证书

内地接受香港证书

每月合计

交易总次数

（公司/个人）

香港接受内地证书

内地接受香港证书

每月合计

累计交易金额

（公司/个人）

香港接受内地证书

内地接受香港证书

每月合计

申请书内之目标：

是否达标

（是/否）

若“否”，请提供原因；若暂未能达标，请说明下一步计划及提供有关附件。

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5.