示范工程名称

建 筑 面 积

开工日期

示范工程执行的施工单位名称

示范工程负责人姓名、职务、电话

示范工程技术负责人姓名、职务、电话

通讯地址

邮政编码

工程概况

拟推广新技术项目名称、应用部位及应用数量

拟组织技术攻关和创新的项目及内容

工程进度计划

预期经济效益和社会效益

示范工程执行的施工单位意见

（公章）

年　　月　　日

申报地区建筑业协会（或主管部门）意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

省建筑业协会审核意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　年　月　日

省住房和城乡建设厅审定意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日