年　　月　　日
　　注： 在“违纪问题”栏中，根据收费执行情况，在相应序号前打“√”。无违纪问题，则不作标记。

　　附件2：
　　2010年度收费自查情况登记表

　　收费单位（盖章）：　　　　　　　　价格（收费）证号：　　　　　　 单位：元　　　　　年　　月　　日

序号	收费项目	收费性质	收费标准	全年实收金额	全年实支金额	盈 亏
合计

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页