附表：
表1
施工前条件验收申请表
┌──────┬─┬────┬──────────────────────┐
│ 工程名称│ │ 编号│ │
├──────┼─┼────┼──────────────────────┤
│ 施工前 │ │ 日期│ │
│条件验收项目│ │ │ │
├──────┴─┴────┴──────────────────────┤
│致：____(监理单位) │
├────────────────────────────────────┤
│ 根据《北京市轨道交通建设工程重要部位和环节施工前条件验收暂行办法》规│
│定，我方已完成了_____施工前条件验收自检工作， │
│ │
│自检合格，计划于____年_____月____日实施，请予组织施工前条件验收。 │
│ 该重要部位和环节施工前条件验收的具体内容详见《施工前条件验收表》。 │
│ 施工单位： 项目经理(签字)： │
└────────────────────────────────────┘
注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
表2
施工前条件验收表
┌───────┬──────┬──────┬─────────┐
│ │ │ 施工前条 │ │
│工程名称 │ │ │ │
│ │ │ 件验收项目│ │
├───────┼──────┼──────┼─────────┤
│施工单位 │ │ 监理单位 │ │
├───┬───┼────┬─┴──────┼────┬────┤
│序 │验收 │ │ │ 施工 │ 验收│
│号 │条件 │ 内容│ 验收要点 │自检意见│ 结论│
├───┼───┼────┼────────┼────┼────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
│ │ 主│ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 4 │ 控│ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 5 │ 条│ │ │ │ │
│ │ 件│ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │
├───┼───┼────┼────────┼────┼────┤
│ 9 │ │ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 10 │ │ │ │ │ │
├───┤ 一 ├────┼────────┼────┼────┤
│ 11 │ │ │ │ │ │
│ │ 般│ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 12 │ │ │ │ │ │
│ │ 条│ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 13 │ 件│ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 14 │ │ │ │ │ │
├───┤ ├────┼────────┼────┼────┤
│ 15 │ │ │ │ │ │
├───┴───┴────┴────────┴────┴────┤
│ 施工单位项目经理： 年 月 日 │
└───────────────────────────────┘
注：本表施工单位填报，作为施工单位条件验收申请和条件验收意见的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
表3
施工前条件验收记录表
┌───────┬──────┬────┬──────────┐
│ 工程名称 │ │ 编号│ │
├───────┼──────┼────┼──────────┤
│ 施工前条 │ │ 日期│ │
│ 件验收项目 │ │ │ │
├───────┴──────┴────┴──────────┤
│ 验收内容： │
│ ____条主控条件和___条一般条件，各项验收内容及验收结论详见施│
│ │
│工前条件验收表。 │
├──────────────────────────────┤
│验收组意见： │
├──────────────────────────────┤
│验收结论： │
│ 口通过 口不通过 │
├─────┬──────────┬─────────────┤
│ │ 工作单位 │ 职务(签字) │
│ ├──────┬───┼─────────────┤
│ │ 建设单位 │ │ │
│ ├──────┼───┼─────────────┤
│ │ 勘察单位 │ │ │
│ ├──────┼───┼─────────────┤
│ │ 设计单位 │ │ │
│ ├──────┼───┼─────────────┤
│ 验收组 │ 监理单位 │ │ │
│ ├──────┼───┼─────────────┤
│ 成员签字│ 施工单位．│ │ │
│ ├──────┼───┼─────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼─────────────┤
│ │第三方监测 │ │ │
│ ├──────┼───┼─────────────┤
│ │ 专家 │ │ │
│ ├──────┼───┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└─────┴──────┴───┴─────────────┘
注：本表监理单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
表4
暗挖工程竖井开挖施工前验收条件
┌───┬───┬──────┬───────────────────────┐
│序 │验收 │ │ │
│号 │条件 │ 内容 │ 验收要点 │
├───┼───┼──────┼───────────────────────┤
│ 1 │ │ 设计文件│设计文件满足现场施工要求。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│ │ │ │安全专项施工方案编审(包括应急预案)、专家论证、│
│ 2 │ │ 施工方案│ │
│ │ │ │审批齐全有效。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│3 │ │ 锁口圈梁│锁口圈梁施做完毕，混凝土强度符合规范要求。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│4 │ 主│ 提升系统│起重提升系统已验收合格。 │
│ │ 控│ │ │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│ 5 │ 条│ 监控量测│监测方案已审批，监测点布置符合要求，已测取初始│
│ │ │ │值。 │
│ │ 件│ │ │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│6 │ │ 管线保护│管线核查，针对性保护措施落实到位。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│7 │ │ 视频门禁│视频门禁系统已安装到位可正常使用。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│8 │ │ 临边防护│临边防护设施符合要求。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│9 │ │ 格栅加工│格栅加工首件验收合格。 │
├───┼───┼──────┼───────────────────────┤
│10 │ │材料及构配件│质量证明文件齐全，复试合格。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│ │ │ │进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐 │
│1l │ │ 设备机具 │ │
│ │ │ │全。安装稳固，防护到位。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│ │ │ │分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已│
│12 │ │ 分包管理 │签署，人员资格满足要求。 │
├───┤一 ├──────┼───────────────────────┤
│ │般 │ │拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业│
│13 │条 │ 作业人员│人员类别和数量满足作业要求，操作证齐全。施工 │
│ │件 │ │和安全技术交底已完成。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│14 │ │ 降水情况│降水水位符合竖井开挖要求。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│15 │ │ 风水电 │施工通风、供水、供电满足施工需求。 │
├───┤ ├──────┼───────────────────────┤
│ │ │ │应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合│
│16 │ │ 应急准备│ │
│ │ │ │要求。 │
└───┴───┴──────┴───────────────────────┘
